□郑海军 王中明

   急性ST段（心室复极的初始阶段）抬高型心肌梗死的再灌注策略，首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。但是，在开通梗死的相关动脉时，5%~50%的患者会出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍。冠状动脉微循环功能障碍会加重心肌损伤，使心力衰竭的发生率和死亡率上升。冠状动脉由心外膜下冠状动脉和冠状动脉微血管（小动脉和微动脉）组成。心外膜下冠状动脉的主要作用是输送血液，冠状动脉微血管有心肌灌注和末梢供血的作用。急诊PCI不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，只有这样，才能达到心肌细胞水平的血流灌注的目的，有效挽救心肌细胞。
    冠状动脉微循环功能障碍的发生机制较复杂，与多种因素相关，如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全、微循环栓塞、血管痉挛、缺血/再灌注损伤、缺乏缺血预适应训练等。
    要诊断冠状动脉微循环功能障碍，主要看患者的心电图ST段改变，以术后心电图导联ST段回落值大于50%作为评判指标。若心电图ST段回落不良，则提示心肌微循环灌注差。
    冠状动脉微循环功能障碍的治疗主要包括药物治疗、非药物治疗和优化手术操作流程。下面，本文介绍一下冠状动脉微循环功能障碍的药物治疗。
    抗血小板聚集药物
    阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂（包括氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等）是急性心肌梗死治疗的基石。替格瑞洛直接作用并可逆结合P2Y12受体抑制剂，能通过促进腺苷合成降低腺苷降解速度，对冠状动脉微循环功能起到保护作用，改善心肌灌注。与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有较低的急诊PCI术中慢血流/无复流发生率。建议非高出血风险的急性ST段抬高型心肌梗死患者进行替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗，不耐受替格瑞洛或高出血风险的患者可选用氯吡格雷。
    他汀类药物
    他汀类药物不仅可以降血脂，还可以减轻内皮细胞的损伤及微血管炎症，对冠状动脉微循环功能具有保护作用。支架术前使用负荷剂量的强化他汀类药物，可显著降低术后发生慢血流/无复流的风险，减少不良事件的发生，改善患者的远期预后，但存在药物性肝损伤的风险。
    其他药物
    急诊PCI术前可口服尼可地尔。另外，中成药通心络胶囊通过保护内皮屏障功能改善心脏微循环障碍，可减少急性ST段抬高型心肌梗死患者发生无复流的风险，减少心肌梗死面积；麝香保心丸具有改善微血管病变和心功能的作用。
    冠状动脉微循环功能障碍的长期治疗，建议充分应用急性ST段抬高型心肌梗死二级预防药物，包括他汀类（血脂不达标者可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂）药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和沙库巴曲-缬沙坦。对患者进行评估后，可有针对性地使用尼可地尔、曲美他嗪、通心络胶囊、麝香保心丸等药物。另外，需要加强患者的心脏康复治疗，及时对患者进行健康教育。在患者病情稳定后，建议患者早日下床活动，及时进行体外反搏治疗，并根据具体病情制订运动计划，促进患者恢复。同时，要对患者进行心理疏导，让患者正确对待自己的疾病，保持良好的心态，拥有良好的睡眠，保持健康的生活方式（戒烟限酒、合理膳食、保持健康的体重等）。
 （作者供职于河南省焦作市人民医院）

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   发生急性ST段抬高型心肌梗死，如果不及时治疗，会带来非常严重的后果，甚至危及生命。
    心功能下降
    如果急性ST段抬高型心肌梗死得不到治疗，心肌缺血时间会延长，甚至发生心肌坏死，出现不可逆的损伤，从而导致心功能下降。
    心律失常
    由于急性ST段抬高型心肌梗死发作时会导致交感神经兴奋，缺血坏死的心肌细胞会出现异位起搏点，导致心律失常，甚至出现室颤等恶性心律失常。
    乳头肌断裂
    如果急性ST段抬高型心肌梗死的部位位于乳头肌等处，就会导致乳头肌功能障碍，甚至发生乳头肌断裂，导致急性肺水肿和心源性休克。
    猝死
    急性ST段抬高型心肌梗死可能会导致猝死。