□卢秀波 吕伟华

   甲状腺癌是目前常见的内分泌恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的实体肿瘤。目前，随着经济水平的提高、全民健康体检意识的提升、超声影像学诊断水平的提高及超声引导下甲状腺细针穿刺活检在临床上的普及，越来越多的甲状腺癌患者被发现。在临床上，对甲状腺癌应坚持早发现、早治疗的原则。因为甲状腺癌对放疗和化疗均不敏感，外科手术仍是首选的治疗方式。
    多年来，通过术前精准诊断、外科手术治疗规范化、新技术的应用及术后规范化个体化随访，河南省甲状腺癌患者的5年生存率大幅上升。
    甲状腺肿瘤的基因检测
    随着介入技术的逐渐成熟，超声引导下甲状腺细针穿刺活检作为一种微创诊断技术，可以为甲状腺结节性质的鉴别提供诊断依据。利用细针对甲状腺结节进行穿刺，获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶的性质进行判断。超声引导下细针穿刺活检在国内开展得相对较晚。2018年，国内相关专家讨论后，制订了《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）》。这对进一步规范这项技术的应用和发展具有指导意义。
    病理诊断是疾病诊断的金标准。然而，由于不同的穿刺医生存在技术水平差异或不同的病理学医生存在阅片能力差异，因此可能出现甲状腺细针穿刺活检仍不能确定良性、恶性的情况。此时，分子病理学诊断成为细胞病理学诊断的一种补充。自从在甲状腺癌患者中首次发现BRAF基因（一种原癌基因）突变以来，人类在不断的甲状腺肿瘤诊疗实践中获得了丰富的经验，认为BRAF基因突变对甲状腺癌具有很强的特异性。最新研究结果表明，甲状腺癌还经常涉及其他基因突变。若在甲状腺结节中发现这些基因突变，则提示甲状腺癌，并有助于改善大部分细胞学病理学诊断不确定患者的临床管理。因此，基因检测已经由单基因时代进入多基因时代。
    河南省2018年全面引进BRAF基因 V600E（是BRAF基因中最容易突变的一个位点）检测技术，用于甲状腺结节的良性、恶性判断。
    智慧医疗助力破解甲状腺外科手术难题
    对于甲状腺手术而言，神经损伤、甲状旁腺损伤和术后出血是其三大手术并发症，避免上述并发症的发生极为重要。随着科学技术的进步，术中神经监测技术、纳米碳负显影和示踪技术等新技术的出现，使甲状腺手术更加精准、安全。
    术中神经监测技术
    甲状腺手术喉返神经损伤的发生率为0.3%~15.4%。
    术中神经监测技术能大大降低神经损伤的发生率。
    中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会自2015年开始承担在河南省内培训及推广术中神经监测技术在甲状腺手术中的应用工作。在这项工作中，河南省医学会甲状腺外科学分会积极配合，取得了良好效果。目前，术中神经监测技术已在全省范围内得到广泛应用。
    纳米碳负显影和示踪技术
    由于甲状旁腺解剖结构的特殊性，甲状旁腺功能及血供受损是甲状腺手术主要的并发症之一。智慧医疗的出现，为术中原位保护甲状旁腺功能及血供提供了技术支撑。纳米碳负显影和示踪技术可以精确地保护甲状旁腺功能并实现淋巴结清扫的彻底性。在超声引导下对淋巴结进行定位，以减少术中甲状旁腺损伤，以及术后甲状旁腺功能低下的发生。
    河南省术中甲状旁腺功能保护研究团队按照精准识别—精准保护—精准手术的思路，从智能识别甲状旁腺入手，积极引入新设备和新技术，在国内率先将近红外自体荧光显像技术应用于甲状腺手术，对术中精准保护甲状旁腺功能有显著效果。为了普及这项新技术，河南省医学会甲状腺外科学分会举办近红外自体荧光显像技术培训班，进一步规范甲状腺手术，以便术中能更好地保护甲状旁腺功能。
    能量器械
    能量器械的应用大大提高了甲状腺手术的效率。可以说，电刀、双极高频电刀、超声刀等的出现，提高了甲状腺手术的安全性，缩短了手术时间，并且止血更加精准彻底，术中及术后出血少见。
    河南省于2014年引进甲状腺手术超声刀并应用于临床。与常见的腔镜长柄超声刀不同，甲状腺手术超声刀为剪式超声刀，更加符合甲状腺开放手术医生的操作习惯，大大减少了术中出血情况，提高了手术效率和安全性。
    腔镜及机器人甲状腺手术
    腔镜及机器人甲状腺手术被称为甲状腺肿瘤整形美容术。与甲状腺开放手术相比，腔镜及机器人甲状腺手术美容效果好，切口隐蔽，颈部无瘢痕。腔镜的放大作用可使术野更加清晰，在神经及甲状旁腺的辨识及显露方面具有明显优势；同时，术中联用神经监测技术、纳米碳负显影和示踪技术，可有效降低神经损伤及甲状旁腺功能损伤的发生率。与腔镜甲状腺手术相比，机器人甲状腺手术具有以下优势：1.达芬奇机器人手术系统可提供三维影像，手术视野放大了10倍~15倍，术中更易辨识神经、血管和甲状旁腺。2.机械臂可进行7个自由度的操作。机器人甲状腺手术的安全性和可行性已得到广泛认可。
    自2018年以来，在河南省，腔镜甲状腺手术在临床上应用广泛，造福许多患者。
    甲状腺癌的靶向药物治疗
    大部分甲状腺癌通过传统的治疗方案可以得到良好的治疗效果。目前，对于侵袭性强及晚期甲状腺癌仍缺少有效的治疗手段。
    靶向药物治疗是肿瘤生物学干预的主要手段，是智慧医疗飞速发展的标志性产物。靶向药物治疗更新了甲状腺癌治疗理念，丰富了甲状腺癌治疗手段，使甲状腺癌精准治疗有了可能。靶向药物治疗将特异性的靶向药物与目标肿瘤分子靶点相结合，进而达到控制肿瘤生长的目的。近年，研发出来的甲状腺癌靶向治疗药物主要有酪氨酸激酶抑制剂、抗血管内皮生长因子药物、环氧酶-2受体抑制剂等。
    术后规范化管理
    河南省医学会甲状腺外科学分会成立后，在省内医院积极推广规范化的甲状腺术后管理模式。近年，河南省初步建立甲状腺术后规范化随访体系。未来，河南省医学会甲状腺外科学分会将继续推进术后规范化随访，严密监控患者的病情，做到早期发现复发及转移，及时调整治疗方案，改善预后。