□石景亮

IgA肾病

   初诊 许某，男，9岁，全身水肿，血尿，乏力已1周，患急性肾小球肾炎，应用糖皮质激素、抗生素等治疗病情好转后出院。患儿半年来反复出现水肿、血尿、蛋白尿、乏力等症状，经其他医院诊断为IgA（免疫球蛋白A）肾病。患儿全身水肿、满月脸，舌质红稍暗，舌根后部黄苔腻，脉濡数，尿化验结果显示：蛋白（++），红细胞（+++）。现患儿每天服用泼尼松20毫克。
    证属 湿热蕴结，心经郁热未祛，气阴已虚。
    治则 导赤利湿宁血，兼补气阳。
    处方 竹叶石膏汤合导赤散加减。淡竹叶6克，灯心草3克，荷叶12克，莲须12克，大蓟、小蓟各20克，侧柏叶12克，槐花12克，白茅根30克，倒扣草30克，凤尾草20克，玉米须20克，忍冬藤20克，紫草12克，牡丹皮10克，生山药30克，生黄芪20克，三七5克，旱莲草10克，女贞子15克。共7剂，水煎服，每天1剂。
    二诊 服上药后，患儿舌红苔白，尿化验结果显示：红细胞（+），蛋白（++）。治疗初见成效，效不更方，继续按上方服药12剂。
    三诊 患儿睡眠转安，尿赤转清，舌红少苔。尿化验结果显示：蛋白（±），红细胞（+）。
    治则 养阴清热利湿、化瘀止血。
    处方 旱莲草10克，女贞子10克，白茅根20克，大蓟、小蓟各20克，侧柏叶15克，槐花15克，石斛6克，藕节20克，荷叶15克，茜草10克，仙鹤草20克，莲子心3克，炒栀子6克，芡实15克，生山药15克，三七10克，血余炭10克，琥珀3克（吞服）。共7剂。水煎服，每天1剂。
    四诊 患儿症状减轻，仍继续服用上方，共15剂。
    五诊 经上次服药调治后，患儿的症状基本好转。但是，因患儿掉以轻心，劳逸失度，引发感冒。经查患儿咽部充血，舌红苔黄燥，脉滑数。尿化验结果显示：高倍镜下可以看到0至2个白细胞，红细胞（+）。
    治则 清热解毒、宣肺利咽。
    方药 射干6克，栀子6克，青果6克，木蝴蝶6克，石斛6克，黄芩10克，甘草5克，桔梗5克，大黄炭3克，玄参6克，浙贝母10克，百部10克，板蓝根15克，薄荷20克（后下），牡丹皮10克，炙杷叶12克，白茅根20克，苇根20克，冬瓜子20克。共3剂。水煎服，每天1剂。
    六诊 患儿服上药后感冒痊愈。患儿舌质紫暗，苔黄有瘀点，脉濡，嘱咐将激素药物每周服用量逐渐减为半片。
    治则 活血凉血，兼以补肾。
    处方 桃仁10克，炒红花6克，炒当归10克，赤芍15克，生地炭10克，石斛10克，丹皮10克，仙鹤草15克，白茅根20克，旱莲草10克，女贞子10克，百合20克，三七15克，血竭3克（另服）。共7剂。水煎服，每天1剂。
    七诊 红细胞（+），其他指标均正常。
    治则 活血通络、凉血育阴。
    处方 金银花20克，防风10克，僵蚕15克，白芷6克，陈皮10克，甘草5克，穿山甲10克（先成），天花粉10克，丹参15克，炒槐花12克，生地炭15克，仙鹤草20克，白茅根30克，灵芝20克，侧柏叶15克，茜草15克，牡丹皮6克，丝瓜络15克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各20克。水煎服，每天1剂。
    八诊 尿化验结果为阴性。宏观辨证与微观检查合参，提示病情已治愈。为了巩固疗效，采用强化营卫、益肾固精治法。
    处方 生黄芪20克，白术10克，防风10克，僵蚕10克，生山药20克，芡实30克，地龙20克，莲子肉15克，莲须12克，益智仁10克，菟丝子15克，覆盆子15克，旱莲草20克，女贞子20克，灵芝15克，全蝎6克，鸡内金12克。共15剂。水煎服，隔天1剂，以资巩固。
    半年后随访，该患儿自病情痊愈后，尿检各项指标均正常，未出现复发。
    按语 开始患儿虽然为湿热之证，则直接应用导赤清心利湿之法；期间患儿肺热显著，则应用清泻肺热之邪之法；此后则改为益肾止血之法，结合患儿的具体情况随证治疗非常重要。

肾病综合征

   初诊 梁某，男，12岁。患儿于3月4日以肾炎性肾病在某医院住院治疗，曾先后应用肾炎四味片、双嘧达莫、泼尼松等，因对疗效不满意，遂求治于笔者所在医院。现患儿满月脸，胸闷纳呆，舌质暗苔腻，脉细满，每天坚持服用泼尼松6片。尿化验结果显示：蛋白（++++）。血液化验结果显示：胆固醇为9毫摩尔/升，血浆蛋白为48克/升，被确诊为肾病综合征。患儿属于因服用激素导致体内升降出入功能紊乱，气血痰湿瘀滞。
　  　治则 首先要清利湿邪，待痰湿祛、脉络通、升降条达后再议进补。
　　  处方 新加越鞠汤加味（经验方）。白术6克，生薏苡仁20克，制香附6克，郁金6克，栀子6克，天竺黄5克，连翘10克，赤小豆15克，蒲公英20克，茯苓6克，泽泻6克，白茅根30克，芦根30克。共6剂。水煎服，每天1剂。
　　  二诊 上方服药6剂后，腻苔袪除，饮食正常。尿化验结果显示：蛋白（+++）。原方有效，按原方继续服药。
　  　三诊 患儿饮食增加，但饭后腹胀，且腰酸乏力，脉细缓，舌质淡、苔薄。此为邪祛正衰、脾胃虚弱之象，可遣用补益之剂。对儿童进补宜循序渐进，当先益气健脾，佐以渗湿。
　　  处方 玉屏风散加味。生黄芪10克，白术6克，防风6克，生山药20克，赤小豆30克，薏苡仁29克，茯苓6克，天竺黄6克，地龙20克，益母草20克，芡实20克，麦芽20克。水煎服，每天1剂。将泼尼松用量减为每天5片。上方稍作加减，连续服用32剂，病情明显好转，饮食正常，尿化验结果显示：蛋白（++）。
　  　四诊 观察患儿体征体貌，虽属夏令，着衣较常人多，体温为36.1摄氏度，四肢欠温，活动稍多，则腰酸体困，舌质淡胖，脉细缓。患儿为脾肾阳虚，此为长期摄入外源性激素泼尼松，反馈性抑制肾上腺皮质功能所致。脉证合参，可应用补肾益脾方药。
　  　处方 玉屏风散加味。生黄芪20克，白术6克，防风6克，山药15克，莲子肉20克，荧实20克，覆盆子15克，枸杞子12克，地龙20克，益母草15克，制附片6克，陈皮6克。每天1剂。水煎服，将泼尼松用量减为每天4片。
　　  五诊 患儿症状稳固好转，尿化验结果显示：蛋白（+），将泼尼松用量减为每天3片，并嘱咐患儿恶食生冷，活动量不可过度，同时在上方的基础上，辨证加入帮助袪除尿蛋白的药对，调整方药。
　　  处方 生黄芪20克，白术10克，防风6克，乌梅炭10克，冬虫夏草3克，芡实20克，莲子肉15克，赤小豆20克，益母草20克。上方略做加减，连续服42剂，病情趋愈，将泼尼松减至1片。
　　  六诊 患儿进行了全面的检查，尿化验结果显示：蛋白（±），血浆蛋白69克/升，舌质淡红、苔薄白，脉细缓，病愈。为巩固疗效，杜绝病情反复，采取益气固肾、佐以渗湿和胃之剂以善后，拟用巩固之方。
　　  处方 生黄芪20克，白术5克，防风6克，生山药15克，薏苡仁20克，白果6克，芡实20克，乌梅6克，莲子肉10克，连翘6克，赤小豆20克，郁金6克，麦芽20克。水煎服，每天1剂。
　　  连续服用60剂，停用泼尼松。长期随访患儿，病情稳定未复发。
　　  按语 笔者认为，长期大剂量使用激素，致使人体阴阳失衡，升降功能失调，脏腑功能失司，气血痰湿热邪郁结体内，由此而造成清阳不升，浊阴不降，上下郁阻，中焦闭结，中土不化而出现胸膈痞闷、脘腹胀满、形体肥胖、体倦乏力等不适。有李东垣“脾胃为气机升降之枢”及朱丹溪“凡郁皆在中焦”之说，给予发越郁结，调理中焦，创制新加越鞠汤（苍术、茯苓、薏苡仁、香附、郁金、丹参、栀子、连翘、升麻、枳壳、神曲、生姜、大枣）。全方通过清热化瘀、调畅气机、健运中焦，而达到发越郁结之目的。笔者认为，激素类药物似纯阳之药，进入人体后，起到取代真阳的作用，使机体内部产生依赖性，故激素减量时，可出现脾肾阳虚。撤减激素汤（黄芪、白术、防风、山药、莲子肉、荧实、白果、乌梅、山茱萸、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、鹿茸、益母草）全方经合理配伍之后，可达到温壮肾气、培补脾土、敛精固精之功效，可焕发脾肾生发之气，增强脾肾功能，逐步袪除对激素的依赖，从而达到取代外源性激素之目的。患儿应用激素及免疫抑制剂治疗后，易致免疫功能低下，经常发生上呼吸道感染或慢性咽炎。笔者认为，此时如果坚持服用益气固表、培本固肾、渗湿和胃之剂，既可巩固疗效，又可防止复发。本此意而创用扶正御邪汤（黄芪、白术、防风、连翘、白茅根、玉米须、生薏苡仁、郁金、佩兰、山药、芡实、莲子肉、枳壳），诸药配伍，有益气固肾，渗湿和胃之功，达扶正御邪之效。该患儿经过三步疗法应用，稳而有序，步步为营，不仅近期疗效显著，而且长期随访也疗效满意。
     （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）