□李德俭

   “邪留三焦，此则分消上下”之法，见于清朝中期医学家叶天士的著作《温热论》。笔者根据多年临证经验，并结合治病体会，认为应将其分为分消走注、清热化湿、疏利透达等法。
分消走注
    温邪久留体内，既不外出，又不内传，往往聚积于三焦。三焦属于少阳经，主气机升降出入，并可调水道，病邪羁留则气机郁滞，而水道不利，以致温邪挟痰湿内停，故该病多见寒热起伏、胸腹胀满、溲短苔腻等。《伤寒论》中记载的少阳病，呈现邪为半表半里，枢机不利，治疗应以和解为准则。而该病虽然亦属于少阳病，但是病机为邪阻上焦、中焦、下焦气机，所以治疗宜采用分消走注之法。同时，从这个法则中可以依据患者的具体情况，延伸出许多具体治疗方法，比如适时运用杏朴芩连汤、温胆汤等方剂，也可以达到祛除痰湿的目的。清朝温病学家王孟英提出“其所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下瘁；或其人素有饮者，故温胆汤亦可用”的观点。笔者认为，若邪留三焦，气化失司，而致湿邪阻遏者，治宜展气机，祛痰化湿，以分三焦气分之邪，辛平甘苦可利升降、转气机，则病情有所好转，随后疾病痊愈；若盲目运用寒凉之药，反而使外邪不能外散而内闭，致使病情加重。
清热化湿
    若湿热之邪瘀积于三焦，湿热内聚，使痰外泄，则诸多症状稍有减轻，而胸腹部灼热症状不能尽除。主要症状有：寒热似疟疾，口渴心烦，胸痞，身热午后较重，天明得汗，则诸多症状稍微减轻，苔黄白腻，脉弦数。该病为少阳胆经郁热，兼有湿热痰浊中阻，胃失和降，则必须用清热化湿之法治之。清在于祛除少阳邪热，化是化湿祛痰，比如蒿芩清胆汤之类的汤剂。邪留三焦，故用黄芩清上焦之热，佐半夏开中焦之湿热，少阳枢机不利，胆热炙盛，湿热内阻，故以青蒿、黄芩清泄少阳胆热，以利其枢机；用半夏、陈皮、枳壳、竹茹，可理气、和胃、化湿；用赤茯苓、碧玉散，以清利湿热而导湿下行。诸药合用，使少阳胆热可清，脾胃痰浊得化，则疾病自愈。
疏利透达
    若湿热痰浊瘀积，湿邪困阳气，湿浊内阻，气机失调，故出现邪留三焦、气化失司症状：寒甚热微，身痛自汗，手足沉重，逆胀满，舌苔白厚，脉缓。湿浊偏甚，治疗宜用疏利透达之剂，促使湿浊之邪外出。比如采用雷氏宣透膜原法加茯苓治之，能屡获良效。方用藿香、半夏可化湿浊，生姜辛透以助透达之力；厚朴、槟榔、草果可疏利湿浊以宣其中，辅用黄芩以清湿中蕴遏之热；茯苓可淡渗利湿，以导其下。诸药合用，可消除疾病症状，取得令人满意的疗效。
     （作者供职于鄢陵县中医院）