□闫会昌

斑秃是一种累及毛囊的慢性炎症性疾病，各年龄段均可发病，种族及性别倾向性不明。斑秃常呈头皮斑片状脱发，但所有覆毛皮肤均会受累。受累皮肤可呈淡红斑或正常。脱发斑边缘常可见感叹号样发。约10%可见甲受累。斑秃虽然不影响患者的一般健康情况，但是其损容性会给患者带来严重的心理负担，导致焦虑、抑郁、社会功能障碍等。虽然部分轻症斑秃具有自发缓解倾向，但是其损容性及病程进展的不确定性等常使患者积极寻求治疗。斑秃治疗以控制病情进展、促进毛发再生、降低复发率、提高生活质量为主要目标。现将斑秃的诊疗进展简述如下。

诊断和鉴别诊断

   诊断
    对于斑秃，一般依据典型临床表现可直接诊断，必要时亦可考虑毛发镜检查、组织病理检查、拉发试验等辅助诊断手段。在毛发镜检查中，短毫毛及黄点征为敏感的诊断标志。在组织病理检查中，可见毛球周围以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。拉发试验可辅助判定是否处于疾病活动期。
    鉴别诊断
    拔毛癖
    拔毛癖是一种精神相关性皮肤病，毛发脱失为患者自行反复拔毛所致。拔毛癖多表现为脱发斑局部毛发密度降低，而非斑秃的局部毛发完全脱失。拔毛癖导致的脱发斑形态怪异，毛发根部正常，而非斑秃的感叹号样发。
    头癣
    头癣属于真菌感染性疾病。头癣可以引起断发，常可见局部红肿、鳞屑、脓疱等表现。头癣的真菌镜检结果呈阳性，可作为与斑秃的辅助鉴别手段。
    瘢痕性秃发
    由于各种原因（如盘状红斑狼疮、毛发扁平苔藓等）导致的局限性瘢痕性脱发，常伴局部皮肤剧烈炎症反应所导致的瘢痕形成、毛囊口消失等。而斑秃是一种非瘢痕性脱发，表现为毛发缺失部位皮肤正常。
    另外，斑秃还需要与生长期脱发、休止期脱发、梅毒性脱发等相鉴别。

治疗方法

   一般治疗
    要调整生活方式，包括均衡饮食，适当锻炼，保证充足的睡眠，避免精神紧张等。要积极治疗伴发的炎症性或免疫性疾病。
    局部治疗
    外用激素
    外用激素为斑秃治疗的一线药物，可用于治疗头皮、眉毛、胡须处皮损。对皮损面积较大者，可考虑使用强效激素封包。与强效激素相比，超强效激素可更好地诱导毛发再生。治疗3个月后，若无明显的疗效，需要调整治疗方案。毛发完全再生可作为外用激素停用的临床指征。
    皮损内注射激素
    皮损内注射激素可作为单发、局限性及美容敏感部位斑秃患者的首选治疗药物。常用的皮损内注射激素包括复方倍他米松注射液、曲安奈德注射液、醋酸氢化可的松。注射部位包括疾病的活动区域、色素减退性毫毛、整个脱发斑及脱发斑边缘处头皮。注射深度为真皮和（或）皮下脂肪层。在诱导毛发再生及更持久缓解方面，皮损内注射激素的疗效优于超强效外用激素。治疗3个月后，如果无效，应停用皮损内注射激素。皮损内注射激素偶尔可导致皮肤萎缩，而皮肤萎缩可逐渐缓解。
    局部免疫疗法
    局部免疫疗法亦称接触免疫疗法，是一种通过外用接触致敏剂（二苯基环丙烯酮、方酸二丁酯、二硝基氯苯、蒽林）致局部发生轻度接触性皮炎，并实现毛发再生的治疗方法。局部免疫疗法适用于多发性斑秃、全秃、普秃、匐行性脱发、病程长及其他治疗效果不佳的患者。至少治疗3个月，才能评价疗效。停药指征为毛发完全再生。
    外用米诺地尔
    外用米诺地尔适用于稳定期及局限性斑秃，进展期斑秃忌用。外用米诺地尔需要与其他外用药、系统用药联用，以加快毛发再生后的生长速度。
    外用钙调磷酸酶抑制剂
    外用钙调磷酸酶抑制剂可用于头皮、眉毛及胡须斑秃的治疗，但不应作为胡须斑秃的一线外用治疗药物。
    外用前列腺素类似物
    外用前列腺素类似物（如比马前列腺素、拉坦前列素）可作为治疗睫毛斑秃的一线用药。
    系统治疗
    糖皮质激素
    糖皮质激素适用于急性进展期、大面积斑秃（多发性斑秃、全秃、普秃）。糖皮质激素可口服、肌内注射或静脉内给药等，在无口服给药禁忌时优选口服给药。口服给药常以中小剂量起始，可选用泼尼松、泼尼松龙等。肌内注射时常选用长效糖皮质激素，如复方倍他米松、曲安奈德等。连续给药、脉冲式给药均可选用糖皮质激素。连续使用糖皮质激素3个月~6个月，如果无效，应停药。
    免疫抑制剂
    仅在病情较重、糖皮质激素禁忌、糖皮质激素治疗无效时酌情选用，亦可辅助糖皮质激素减量。
    1.环孢素。环孢素可单用或与激素联用。对于成人斑秃，环孢素可单用，且效果明显。多数专家认为应用环孢素通常不应超过12个月。
    2.甲氨蝶呤。甲氨蝶呤可单用或与激素联用。有时可作为重度斑秃的有效单用治疗。可皮下或口服给药。
    3.硫唑嘌呤。硫唑嘌呤常用作激素减量药。要依据患者的应答及耐受性缓慢调整用量。推荐监测巯基嘌呤甲基转移酶活性。硫唑嘌呤可与口服激素联用。
    JAK（一种非受体酪氨酸激酶）抑制剂
    1.巴瑞替尼。巴瑞替尼（JAK1/2抑制剂）是首个被美国及欧洲批准用于成人（≥18岁）重度斑秃治疗的药物。
    2.利特希替尼。利特希替尼（JAK3/TEC抑制剂）已被美国及欧洲批准用于治疗成人及≥12岁青少年重度斑秃。
    3.其他JAK抑制剂。托法替布、鲁索替尼、乌帕替尼、迪高替尼等亦有报道应用于斑秃的治疗。
    其他
    小剂量口服米诺地尔可辅助治疗斑秃。辛伐他汀、依折麦布、氨苯砜、吗替麦考酚酯、他克莫司、柳氮磺吡啶等不推荐应用。维生素及营养补品对于斑秃无治疗意义。虽然有用芳香疗法、针灸、顺势疗法、印度式草药疗法、传统中医、脊椎按摩疗法、冥想、正念、粪菌移植及生物制剂等治疗斑秃的报道，但是均未达成共识。
    物理治疗
    物理治疗包括PUVA治疗（光化学治疗）、NB-UVB治疗（通过紫外线照射来治疗皮肤病）、308纳米准分子激光治疗、低能量激光治疗、局部冷冻治疗等。
    保守治疗
    因局限性短病程（＜1年）斑秃自发缓解率高，故对于此类患者不予治疗属于合理选择。泛发性脱发的长期预后较差，相较于不一定有效的长期治疗而言，可考虑使用假发、发片或接发。

疗效评估、停药标准和疗程

   疗效评估
    将患者最近的复诊情况与基线数据进行对比。进行疗效评估时，患者的病史、系列临床照片、脱发严重程度工具评分、皮肤病生活质量指数量表、斑秃症状影响量表等均是重要的参考依据。
    停药标准
    系统性治疗（除外毒副作用）的停药指征包括：完全应答、脱发头皮终毛全覆盖、美容可接受性再生或无应答。当实现毛发完全再生且维持6个月、外用药足以维持毛发再生时，可停止系统性治疗。若24周~36周内未实现治疗目标，应改变治疗方案或调整药物剂量。如果出现继发于系统性治疗的严重毒性反应，需要停止治疗。
    在停药期间，出现小复发时可考虑增加药物剂量、皮损内注射激素、短期系统应用激素。在进行足量系统性治疗时，如果出现大复发，应停用目前的治疗方案，并考虑是否开始加用免疫抑制剂等。
    疗程与随访
    在使用糖皮质激素时，应尽量缩短疗程，以降低发生不良事件的风险。为使复发的风险最小化，在转入维持治疗或停药前，应在毛发完全再生后维持治疗6个月~12个月。维持治疗的详细标准尚未建立。随访周期依治疗策略而异。
    对于斑秃患者，应依据其年龄、合并症、疾病严重程度及活动度、疾病负担、备选方案等进行个体化治疗。对于轻症斑秃患者，以局部治疗为主；对于重症斑秃患者，可局部治疗联合系统性治疗。因斑秃具有一定的自发缓解倾向，故对于短病程局限性斑秃可考虑保守治疗。
    （作者供职于洛阳市东方人民医院皮肤科）