□王臻  陈何红

青春期功能性子宫出血属于中医“崩漏”的范畴。中医学认为，该病的发生主要由于冲任损伤所致，各种原因引起的血热、肾虚、脾虚、血瘀均可伤及冲任二脉，冲任损伤，不能制约经血，故血从胞中非时而下。象庄秦氏妇科第八代传承人秦月好认为，该病主要病机责之于热、虚、瘀，热则经血妄行，虚则经血失统，瘀则经血离经，三者单独成因，或复合成因，或互为因果，最终导致冲任损伤，胞宫藏泻失司，不能制约经血，而引发该病。对其治疗，秦氏妇科提出分期论治，具体分为出血期、非出血期（经后期、经前期）。出血期本着“急则治其标”的原则，随证加减变通。该病首当止血，血止后循期而分治之，达到调经的目的。在大量的临床实践中，总结出止血、固本、调经三步疗法，该疗法顺应胞宫生理藏泻功能，经期运用泻法。泻其瘀滞，顺应其胞宫泻的功能；经净后运用补法，固冲任，顺应其藏的功能；经前期适量应用孕激素，促其经血来潮，建立药物人工周期。
出血期
  祛瘀止血为其治法，临床治疗采用自拟方“立愈散”，方由炒灵脂、炒蒲黄、三七、升麻、枣仁、煅牡蛎等药物组成。若出血时间长、贫血，可加阿胶、五味子，补血养肝；若气虚，可加黄芪、山药，大补元气；若腹痛血块多，可加琥珀、元胡，理气祛瘀止痛；若血热，可加茅根、地骨皮，清热凉血；若阴虚内热，可加黄柏、知母、龟板，滋阴降火。
经后期
  审因论治，以治其本。秦月好认为，此期临末分型虽多，但以脾虚型、肾阴虚型和血瘀型较为多见。对于脾虚型，一般采用益气健脾、固冲任之法，方用补中益气汤、大补元煎；肾阴虚型，一般采用养血滋肾、健脾固冲之法，方用养阴调经汤（由四物汤、二至丸，丹皮、栀子等组成）加白术、山药、煅牡蛎；而对于血瘀型，多采用活血化瘀、固冲任之法，方用血府逐瘀汤、求病丸等。
经前期
  可选用安宫黄体酮，每天1次，每次10毫克，连服5天。若月经能正常干净，下个月的月经第19天~第21天，减服安宫黄体酮至6毫克，每天1次，连服5天。若第三个月月经正常，黄体酮停用。
病 案
  初诊 王某，女性，17岁，月经来潮60余天未净。患者初潮年龄13岁，2个月~3个月一行，量不多，无腹痛，近1年来因学习压力过大，数月不行。患者5个月未潮，就诊于当地某医院妇产科，服雌孕激素后月经来潮，至今未停。患者曾在当地某医院就诊，服用清热凉血固冲中药6剂，血未止，但小腹隐痛，有下坠感，故来笔者所在处就诊。患者全身乏力，贫血面貌，经色暗红，血块少许，脉微滑，舌暗红，有瘀点。B超检查结果显示：子宫大小正常，内膜12毫米，双侧卵巢大小正常。
  诊断 青春期功能性子宫出血（脾虚血瘀型）。
  治则 祛瘀止血、益气健脾。
  处方 自拟方“立愈散”。炒蒲黄10克，三七6克，炒灵脂15克，枣仁20克，升麻6克，白术15克，山药15克，煅牡蛎15克，元胡10克，丹皮10克。共4剂，每天1剂。同时，嘱咐患者测基础体温曲线。
  二诊 患者服前药2剂，阴道出血量微增，小腹疼痛加重，随即排出烂肉状组织一块后，腹痛消失，出血量明显减少。服药3剂后，患者出血停止，全身乏力，头晕，无食欲，脉沉细，舌暗红，有瘀点，基础体温曲线：单相低温。
  治则 补益心脾。
  处方 归脾汤加味。白术15克，山药15克，枣仁20克，党参15克，黄芪15克，当归15克，茯苓20克，阿胶15克，五味子15克，升麻6克，木香6克，煅牡蛎15克。共6剂。
  三诊 患者服前药头晕、乏力、纳差均有所改善，基础体温曲线低温单相，无排卵迹象，脉沉细，舌暗淡，苔黄。
  治法 补气养血。
  处方 八珍汤加味。当归15克，川芎10克，赤芍15克，熟地15克，党参15克，白术15克，茯苓15克，柴胡10克，香附15克，桃仁15克，菟丝子15克，川牛膝10克，黄芩15克。共5剂，1天半1剂。同时，患者口服甲羟孕酮片，一次10毫克，每天1次，连服5天。
  四诊 患者服完药后，高热9天，月经来潮，小腹微痛，月经量较少，血块少许，脉微滑，舌淡红，对来月经恐惧不安。按首次方加五味子15克，阿胶15克。共3剂。
  五诊 患者本次月经来潮5天，量色如常，无痛感，头晕、乏力、纳差未再出现，脉沉细，舌淡。嘱咐患者服用健脾益肾调经的六味地黄丸、归脾丸，以善后。月经第20天，加服安宫黄体酮，口服，每次6毫克，每天1次，连服5天。
  1年后随访，患者月经已恢复正常，目前身体良好。
  按语 秦月好以患者阴道持续出血60天左右未净、小腹微痛、舌暗红有瘀斑、B超提示子宫内膜12毫米等为依据，诊断患者为脾虚血瘀型崩漏（青春期功能性子宫出血）。秦月好采用“急则治其标、缓则治其本”的治则，首选炒蒲黄、炒灵脂、三七，祛瘀止血，为君药；枣仁，养血宁心安神，为臣药；升麻、白术、煅牡蛎，益气升举、统血归经，为佐药；丹皮，滋阴凉血、引血归经，为使药。血止则用补益心脾、固本调经的归脾汤及补益气血、益肾疏肝调经的八珍汤加菟丝子、柴胡、香附等，为了恢复胞宫藏泻功能，适量服用孕激素诱发月经来潮，建立药物人工周期，有利于患者康复。“立愈散”不仅适用于青春期功血，同时对更年期功血也有同样的祛瘀止血效果。青春期功血的治疗经验在于止血、固本、调经三步周期疗法的随证灵活应用。出血期本着“急则治其标”的原则，实施止血方案，关键在于以出血量、色、质，有无腹痛及B超下子官内膜厚度为诊断依据。若内膜大于6毫米，可诊断为血瘀证，首选“立愈散”；若小于4毫米，有可能是脾虚证或肾虚证，可选用归脾汤、养阴调经汤、固本止崩汤等方剂，加三七、炒蒲黄、煅牡蛎等，祛瘀止血剂。非经期是恢复月经周期的治疗关键，除选用对证治本的中药外，适量加用孕激素对恢复月经周期很有意义。现代医学认为青春期功血的发生，是垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏的反应，而无孕激素的作用，使子宫内膜不易脱落完全，导致不规则出血，故月经19天口服甲羟孕酮片，使内膜脱落完全，促进月经来潮，较单纯应用中药治疗更加快速有效。
    （作者为象庄秦氏妇科传承人）