□蔡婷婷

　　  初诊 王某，女性，9岁，学生，多动、注意力不集中3年，有余。3年前，家长发现患儿多动，注意力不集中，无纪律性，上课听讲不专心，学习成绩一般，未重视；现在，患儿仍有多动、注意力不集中，无纪律规矩，无法正常上课，情绪不稳定，做危险动作，睡眠欠安，纳食尚可，大便稀，舌红、苔白，脉数。
  　　中医诊断 脏燥。
  　　辨证分型 肝肾阴虚证。
  　　西医诊断 注意缺陷多动障碍。
    治法 滋水涵木、安神益智。
    处方 生地颗粒9克，熟地颗粒9克，山茱萸颗粒9克，山药颗粒15克，茯苓颗粒20克，牡丹皮颗粒9克，菊花颗粒9克，泽泻颗粒9克，枸杞子颗粒9克，天麻颗粒9克，钩藤颗粒9克，煅珍珠母颗粒20克，龙骨颗粒15克，炒栀子颗粒6克，黄芩片颗粒9克，炒神曲颗粒9克。共14剂。
    用法 水冲服，每天1剂，分3次服用。
  　 二诊 患儿仍多动、注意力不集中，无纪律规矩，纳食、睡眠改善，大便正常。
  　　处方 北柴胡颗粒6克，炒白芍颗粒15克，太子参颗粒9克，麸炒枳实颗粒6克，炙甘草颗粒6克，茯苓颗粒15克，麸炒白术颗粒9克，石菖蒲颗粒12克，天麻颗粒12克，炒酸枣仁颗粒9克，丹参颗粒20克，当归颗粒9克，郁金颗粒9克，钩藤颗粒9克，龙骨颗粒20克，菊花颗粒9克。共14剂。
    用法 水冲服，每天1剂，分3次服用。
  　　三诊 患儿病情稳定，纳食尚可，大便稀，舌质淡红、苔薄白，脉稍弱，鼻甲肥大。
    处方 北柴胡颗粒9克，炒白芍颗粒15克，麸炒枳实颗粒6克，炙甘草颗粒6克，茯苓颗粒20克，陈皮颗粒9克，姜半夏颗粒9克，石菖蒲颗粒12克，制远志颗粒9克，丹参颗粒20克，郁金颗粒9克，醋香附颗粒9克，天麻颗粒12克，煅珍珠母颗粒20克，炒神曲颗粒9克，菊花颗粒9克。共14剂。
    用法 水冲服，每天1剂，分3次服用。
    按语 《医经溯洄集》中记载：“阴阳之在人，均则宁，偏则病。无过不及之谓均，过与不及之谓偏。”患儿病程日久，脏腑功能紊乱，阳亢有余，肝阴不足，乙癸同源，休戚相关累及肾阴。肾内藏水火，肾阴不充，虚热内生，水不涵木，浮阳不潜，更易致阴虚阳亢，虚风内动。笔者的老师马丙祥教授根据患儿临床症状结合舌脉象，辨证为肝肾阴虚证，治疗上强调健脾滋肾，补而通之，以气血通畅，内固根本，安和脏腑，方用六味地黄丸加减，治宜滋水涵木、安神益智。方中熟地，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾并能涩精；山药补益脾阴，亦能固精，共为臣药。三味药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”，以补肾阴为主，补其不足以治本，配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，三味药为“三泻”，渗湿浊，清虚热，平其偏胜以治标，均为佐药。六味药合用，“三补、三泻”。患儿多动，神思涣散，加天麻、钩藤、珍珠母、龙骨，平肝潜阳，镇惊宁心安神；栀子、黄芩、菊花，疏风清热，泻三焦火邪，可增加宣泄瘀热之力，防阴虚火热之证；神曲可理气消食，全方共奏健脾滋肾，安神益智之功效。
　　  二诊患儿病情稳定，情绪稳定，纳食、睡眠改善，大便正常，舌淡，苔白，脉平。方用四逆散合四君子汤，以健脾平肝，加用天麻、钩藤，平肝熄风；当归、石菖蒲、丹参、郁金，气血同调，行气活血，补血祛瘀；龙骨，镇惊安神。
　　  三诊患儿病情稳定，大便偏稀。方用四逆散合温胆汤，健脾疏肝、化痰益智。方中加远志，安神、益智、祛痰；石菖蒲，醒神益智，二者配伍，通心窍、交心肾，益肾、健脑、聪智，开窍启闭宁神之力增强；丹参、郁金、香附，疏肝解郁。
　　  纵观整个治疗过程，将五脏和合，气机升降协调，阴阳平衡贯穿于疾病治疗的全过程，《素问·至真要大论》中记载：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”五神藏养于五脏，五脏精气为情志活动的物质基础。马教授在辨治该病时不囿于心肝，重视人体是一个形神统一的有机整体，任何一个脏器的功能盛衰均牵动与其他脏器的相互联系，从而病及其他脏器，临床诊疗以中医整体观念为基础，强调人体肺肝之一身气机及脾胃之中焦气机升降、五行生克的相互关系，调和五脏一体。
　　  （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）