□杜家琦 吴磊明  文/图

主动脉瓣膜病是一类常见的心脏瓣膜病，发病率与年龄呈正相关。随着人口老龄化的加剧，主动脉瓣膜病的发病率不断升高。主动脉瓣膜病主要分为主动脉瓣狭窄（AS）和主动脉瓣反流（AR）两大类。

主动脉瓣狭窄

   内科治疗
    目前，没有药物能够延缓或逆转AS的进程。内科治疗的主要目的是预防和控制其合并症。
    1.血压控制。高血压可能会提高无症状AS不良事件的发生率和全因死亡率。对于进展期和无症状重度AS患者，应按照指南推荐治疗高血压，从小剂量起始，逐渐加量。
    目前认为，ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）类药物更适合AS患者，能改善和延缓心室重构作用；β受体阻滞剂适用于AS合并冠心病患者，但是对AS预后的影响尚无定论；利尿剂会减少每搏输出量，由于心室肥厚导致左心室腔小的患者应避免应用；钙通道阻滞剂可能会增加无症状AS患者的死亡风险。随着AS的进展，心力衰竭失代偿期血压下降会导致心肌灌注降低，故不主张对症状性重度AS患者进行常规的降压治疗。
    2.血脂管理。他汀类药物曾被认为可能延缓瓣膜钙化，但之后的研究否定了这一观点。在钙化性AS患者中，他汀类药物可用于预防动脉粥样硬化，但不能改变AS的血流动力学进展。
    3.急性期处理。AS急性期的常见三联征为心力衰竭、心绞痛和晕厥。对合并急性心力衰竭的患者，应给予吸氧、小剂量利尿剂、硝酸酯类（应注意诱导晕厥的可能性）药物、吗啡（根据患者的需要和耐受性）；对有心绞痛的患者，给予硝酸酯类药物和吗啡；对出现晕厥的患者，应立即采取头低脚高的平卧体位，随后进行进一步评估和治疗。
    手术治疗
    对机械性梗阻需要用机械性方法解决，手术是AS最主要、最有效的治疗手段。手术的关键是解除瓣膜狭窄，降低跨瓣压力阶差。常用的术式有：
    1.外科主动脉瓣置换术（SAVR）。SAVR是治疗成人AS的主要手段，技术相对成熟，但对于高龄及合并症多的患者，手术风险较高。欧洲相关调查结果显示，对于有症状的重度AS，不手术者的2年病死率高达50%。但是，约33%的AS患者不能耐受外科手术。
    2.经皮主动脉瓣置入术（TAVI）。对于不能耐受外科手术的患者，TAVI以其微创、低风险的特点，为这些患者提供了新的治疗选择。2002年，法国医生Alain Cribier（著名的心脏病学家）进行了世界首例TAVI。截至目前，TAVI已在60多个国家开展，完成例数超过30万例；德国和美国的TAVI手术量分别于2013年和2019年超过了SAVR的手术量。
    虽然TAVI在我国起步较晚，但是发展迅速。自2010年实施首例TAVI以来，截至2020年年底，我国累计完成约7000例TAVI，其中2020年完成3500余例。
    随着技术的不断发展和成熟，TAVI的适应范围也在不断扩大。2020年，ACC（美国心脏病学会）联合AHA（美国心脏协会），共同发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。该指南将外科手术高危、中危人群列入TAVI适应证范围。相关临床试验证据表明，外科手术低危患者接受TAVI的结局不劣于SAVR，美国和欧洲已批准部分人工瓣膜应用于低危患者。结合我国国情及国内外研究结果，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会联合中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组发布了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020）》，并在里面列举了TAVI的适应证。
    3.经皮主动脉瓣球囊成形术。对儿童和青少年先天性AS，经皮主动脉瓣球囊成形术是一种安全有效的治疗方法。经皮主动脉瓣球囊成形术对老年患者作用有限，多用于外科手术高危或血流动力学不稳定、暂时无法进行瓣膜置换的重症AS患者，作为向SAVR或TAVI的过渡。

主动脉瓣反流

   内科治疗
    1.急性AR。药物治疗多为术前过渡措施，主要是降低左心室后负荷，其中硝普钠是最有效的药物（50毫克溶解于5%葡萄糖5毫升中，再稀释于250毫升~1000毫升5%葡萄糖中，避光滴注；起始量为每千克体重每分钟0.1微克，以每千克体重每分钟0.5微克递增，常用剂量为每千克体重每分钟3微克，极量为每千克体重每分钟10微克）。输注速度的调整必须以血流动力学监测结果为指导，增加输注速率直到以下任一种情况：（1）测得心输出量不再增加；（2）损害重要器官灌注的低血压；（3）达到建议最大输注速率。必要时也可静脉应用多巴胺/多巴酚丁胺、呋塞米等，目的是降低肺动脉嵌压、增加心输出量、稳定血流动力学等。
    2.慢性AR。治疗的目的多为控制合并症或改善症状。（1）控制血压：对无症状慢性AR中的高血压患者，建议根据指南控制血压，首选钙拮抗剂或ACEI类药物；（2）改善症状：对有症状/左心室功能障碍的重度AR患者，可使用血管扩张药物（钙拮抗剂、ACEI类药物或肼屈嗪）降低后负荷，改善心力衰竭症状；（3）对马方综合征患者，在手术前、后使用β受体阻滞剂可能会减慢主动脉根部扩张、减少主动脉并发症的发生。
    手术治疗
    对于重度AR，目前SAVR仍为主要手段，TAVI作为补充。
    对以下情况应用SAVR进行治疗：
    1.急性AR。危险性高，特别是有低血压、肺水肿或跨瓣膜血流速度低时，应尽早考虑外科治疗。另外，对急性重度AR患者禁用主动脉内球囊反搏术。
    2.慢性AR。适应证如下：
    Ⅰ类推荐：（1）症状性重度AR患者，无论左心室收缩功能如何，均应进行手术治疗；（2）LVEF（左心室射血分数）≤55%的无症状重度AR，且排除其他原因引起的收缩功能障碍者；（3）因其他原因进行心脏手术的重度AR患者。Ⅱ类推荐：（1）射血分数正常的无症状重度AR，左心室严重增大者；（2）因其他原因进行心脏或主动脉手术的中度AR患者。
    TAVI仅用于手术风险过高、瓣环大小和钙化程度合适的严重AR合并心力衰竭患者。
    作为治疗AS的延伸，TAVI治疗AR目前仍处于探索阶段。目前，国内外已有部分心脏中心使用自膨式瓣膜对单纯性AR尝试TAVI治疗。
    在主动脉瓣膜病的治疗中，与SAVR相比，TAVI因其微创、低风险等优势占据了重要地位，已成为外科手术中高危AS患者的主流治疗方式，也是不愿意进行外科手术的低危AS患者及AR患者的有益补充。由具有丰富经验的心血管临床医师、介入医师及心脏外科医师组成的专家团队是TAVI死亡率低、并发症少、临床预后好的保证。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）