□罗艳玲 李晓铭 李海婷

   国医大师李振华老师善于抓主证、辨脉象、察舌苔。辨证准、立法明、用药少、疗效好，是他应用经方辨治疾病的临床特点。他常说：“治病求本，详诊细参，辨色看舌，务在精细。”笔者将李振华运用经方辨治少阳病的经验整理如下。
病机治法
    少阳包括手少阳三焦和足少阳胆，与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。手少阳三焦主决渎而通调水道，为水火气机运行之通路。足少阳胆附于肝，内藏胆汁而主疏泄，胆腑清利则肝气条达，脾胃自无贼邪之患。同时，手足少阳经脉互相联系，故胆气功能正常，则枢机运转，三焦舒畅，水火才能升降自如。少阳病介于太阳与阳明表里之间，属半表半里。气机不畅，枢机不运，三焦气机阻滞，而致邪无出路、瘀闭于内是其根本的病机特点。
    李振华认为，少阳病病因主要有3个方面：1.太阳病不解，传入少阳；2.厥阴病从阴转入阳，邪出少阳；3.气血虚弱，腠理疏松，卫外不固，外邪乘虚而入少阳。胆为少阳之腑，少阳又主风火，邪犯少阳经，风寒之邪已渐化燥化热是少阳病的病理根本。从临床实践上看，其主要病机为邪犯少阳，瘀而化热化燥，气机不畅，枢机不运，三焦气机阻滞，而致邪无出路，瘀闭于内。少阳经，风寒之邪已渐化燥化热，少阳邪热上迫，热蒸胆气则口苦；燥热伤津则咽干；邪热上扰于目则目眩；邪正相争于半表半里，则往来寒热；邪热壅于少阳经，则胸胁苦满；邪瘀胸中，胆受累及肝，肝气不舒则情意嘿嘿；影响脾的运化，则不欲饮食；胆火上炎，迫于心神则心烦；胆热犯胃，引胃气上逆则喜呕。《伤寒论》中凡言少阳病者，皆包含这些脉证。正如《伤寒论》中记载：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也；正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也……”若邪聚胸膈，热瘀胸中，未犯胃腑，则心烦而不呕；若木火亢盛，邪热伤津则口渴；木瘀伤土则腹痛；热壅于少阳经脉则胁下痞硬；少阳三焦决渎失司，水停心下，则心下悸，小便不利；若里和而表不解则不渴，身有微热；影响肺气则咳。治宜和解少阳以祛邪，小柴胡汤主之。又如“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”可见小柴胡汤是少阳证的主方、基本方。该方除了具有解表之功外，还具有和解少阳枢机的作用。少阳枢机得利，则外可促太阳之开，故《伤寒论》中记载：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”李振华关于少阳病证的辨治，其关键的思维就是“抓主证”，只有抓住了少阳证的主证、主脉，才能抓住其根本，从而病从证立，制定治疗方案，即以“伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具”为要点。
辨证特色
    李振华对少阳病证的辨治主要遵循少阳证的辨证提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”以小柴胡汤为主方进行化裁，疏肝解瘀、调和肝脾、宣泄瘀热等。
    用药 柴胡10克，黄芩10克，姜半夏10克，党参12克，生姜、大枣等随证加减。方中柴胡透达少阳之邪，黄芩清泄胆腑之热，二药透达清泄，可除恶寒；姜半夏、生姜和胃降逆止呕；邪从太阳传入少阳，源于正气本虚，故又用党参、大枣益气健脾，顾护胃气。
    若发热已久，加醋鳖甲、牡蛎软坚散结，滋阴清热；若恶寒、吐泻重者，加藿香、白蔻仁、川朴以芳香化浊，行气宽中，并解表之风寒；若胸中烦而不呕，即为热聚于胸，去姜半夏、党参，加瓜蒌以清热理气宽胸；若舌质红，口渴，有化热伤津之初兆，加天花粉以清热生津；若腹中痛，是肝气乘脾，去掉黄芩，加芍药以柔肝缓急止痛；若心下悸，小便不利，是水气凌心，加茯苓以淡渗利水；若有微热，是表邪仍在，加桂枝以解表；若咳者，是素有肺寒留饮，去党参、大枣、生姜，加醋五味子、干姜以温肺止咳。同时，葛根入胃经，味辛甘性凉，加之可解肌发表、升津除热。诸药合用，使肝脾条达，瘀热得泄，则邪出病愈。
案例分享
    赵某，男性，30岁。患者自述持续高热（38摄氏度~39.5摄氏度）3个月有余。3个月前，患者因感冒出现高热，先后在北京某医院、山东某医院住院治疗，经中西医结合治疗后，未查出病因。近1周，患者咳嗽有痰，特到李振华老师所在处就诊。
    诊见 发热，恶心，不欲饮食，食后欲吐，倦怠乏力，精神欠佳，睡眠、大便尚可，饮冷易泻，小便浑浊，舌质稍红，舌体稍胖大，舌苔白腻，脉弦滑。
    辨证 少阳经气不疏，肝胃不和，瘀而化热。
    治则 疏肝解瘀、调和肝脾、宣泄瘀热。
    方药 小柴胡汤辨证加减。柴胡10克，黄芩10克，姜半夏10克，党参12克，川朴10克，知母12克，藿香10克，葛根15克，醋鳖甲15克，牡蛎15克，白豆蔻10克，甘草3克，生姜5片，大枣5个。
    二诊 服药3剂后，患者体温降至37.4摄氏度左右，咳嗽、咯痰、恶心、呕吐等症状消失，精神状态好，仍感乏力，饮食和睡眠正常，大小便正常，舌质稍红，舌体稍胖大，舌苔正常，脉弦。将上方葛根剂量减为12克，去掉藿香、白蔻仁，加醋香附10克，砂仁8克，黄芪12克。
    三诊 服药4剂后，患者精神好，上午体温37.1摄氏度，下午37.4摄氏度~37.7摄氏度，晚间自感体温尚可，舌质稍红，舌体稍胖大，舌苔正常。上方去掉藿香、白蔻仁，加青皮10克。
    四诊 服药3剂后，患者精神好，体温上午36.5摄氏度~37.3摄氏度，下午38摄氏度~38.7摄氏度，舌质稍红，舌苔正常，脉弦数。
    方药 柴胡10克，黄芩10克，姜半夏10克，党参15克，知母15克，川朴10克，葛根15克，桂枝6克，白芍12克，青皮10克，黄芪15克，甘草3克，醋鳖甲15克，牡蛎15克。
    五诊 服上方4剂后，患者体温正常，精神、饮食均好，诸证悉平。用下方巩固治疗效果：北沙参15克，白芍12克，桂枝5克，当归10克，陈皮10克，川朴10克，知母12克，天花粉12克，焦三仙各12克，黄芪15克，党参15克，醋鳖甲15克，青皮10克，甘草3克。共10剂。
    两个月后随访患者，病未复发。
体会
    少阳证的基本病机为邪犯少阳，瘀而化热化燥，气机不畅，枢机不运，三焦气机阻滞，而致邪无出路，瘀闭于内。李振华根据少阳证的病理表现，以小柴胡汤为主方，结合临床各种症状进行化裁。他强调，不能以发热时间长短判定是外感发热还是内伤发热，而应以其主证为判定依据。若外感后数日不愈，即见发热恶寒等太阳表证，又兼有欲呕、心下满闷不舒等少阳证，而太阳证和少阳证又各居一半时，可用小柴胡汤合桂枝汤加减。此患者已发热3个多月，每次均为先憎寒而后发热，脉不浮不沉，说明邪不在表，又未深入，与温病邪伏表里分界之膜原颇为相似。因此，李振华结合温病学说加以辨证论治，方中知母、芍药、黄芩即具达原饮之意。小柴胡汤的临床运用和加减化裁，不仅仅限于正邪分争、往来寒热、休作有时、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，以及口苦、咽干、目眩等少阳症状，其他诸如发热性疾病、内伤杂病等，均能应用。该病例既说明了经方在临床辨证治疗中具有稳定的治疗效果，也体现了李振华抓主证“发热、喜呕、不欲食以及高热不退”的辨证特色。同时，用药灵活，伤寒与温病学互相参验，师古而不泥古，为我们在临床治疗疾病提供了一个可资借鉴的辨证思路。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）