□焦桂红  邵 静

患者刘某，女性，63岁，阵发性心慌1年有余，加重伴头晕1周。
    病史 患者1年前无明显诱因出现阵发性心慌、胸闷、气短，每次持续5分钟~10分钟，劳累或情绪波动时症状明显，休息后可以缓解，24小时动态心电图检查结果显示：心律失常，频发室性早搏。2个月前，患者因劳累后上述症状再次发生，伴头晕、头痛，24小时动态心电图检查结果显示：室性早搏。患者口服参松养心胶囊、富马酸比索洛尔片，症状控制效果不佳。1周前，患者劳累后上述症状加重，伴头晕，神志清，精神一般，有阵发性胸闷，气短，心慌，头晕，神疲乏力，时有汗出，胸胁胀满，偶有胸痛发作，嗳气，吐酸水，眠差，二便调。
    患者平素身体状况一般，有高脂血症病史1年，未口服药物治疗。
    身体检查 心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。
    心脏听诊 发现心律不齐，可闻及突然提前出现的心搏音，第一心音增强，第二心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
    舌苔、脉象 舌质暗，苔厚腻，脉弦细。
    中医诊断 心悸。
    辨证分型 气虚血瘀证。
    西医诊断 心律失常，频发室性早搏。
    治则 益气活血、宁心安神。
    方药 黄芪20克，丹参20克，砂仁10克，檀香9克，北柴胡15克，法半夏15克，瓜蒌15克，甘松15克，酒女贞子15克，墨旱莲15克，白芍15克，酒萸肉15克，桂枝15克，龙骨15克，牡蛎15克，珍珠母15克，炒酸枣仁15克，柏子仁15克，玄参20克，黄连6克，苦参15克，甘草6克，佛手15克。水煎服。共7剂。每天1剂，分2次服用。
    二诊 患者近1周胸痛发作过1次，持续30秒左右后自行恢复，心慌、胸闷气短、头晕等症状较前减轻，仍胸胁胀满，嗳气，吐酸水，二便调，舌质暗，苔稍腻，脉弦细。
    守上方，丹参剂量减至15克，檀香剂量减至6克，加海螵蛸20克，浙贝母15克，旋覆花30克。水煎服。共7剂。每天1剂，分2次服用。
    三诊 患者自述头晕症状基本消失，近1周胸痛未再发作，心慌、胸闷、气短症状持续减轻，胸胁胀满稍减轻，嗳气，吐酸水症状减轻，纳食尚可，睡眠持续改善，大便稍不成形。舌淡暗，苔白兼稍腻，脉弦细。
    守上方，去玄参、黄连，加郁金20克。水煎服。共7剂。每天1剂，分2次服用。
    四诊 患者上述症状持续减轻，大便基本成形，每天如厕2次，小便调，舌淡暗，苔白兼稍腻，脉稍弦。守上方，再服药7剂。
    案例分析 患者阵发性心慌1年有余，加重伴头晕1周而就诊。患者神志清，精神一般，阵发性胸闷，气短，心慌，头晕，神疲乏力，时有汗出，胸胁胀满，偶有胸痛发作、嗳气、吐酸水，二便调，舌质暗，苔厚腻，脉弦细。中医四诊合参，故诊断为心悸——气虚血瘀证。患者因感受外邪、体虚劳倦、七情所伤、药食不当等导致气血阴阳亏虚，心失所养，心悸不安，或寒凝、痰饮、气滞、瘀血等因素阻滞心脉，扰乱心神，引起以心脏急剧跳动，惊惶不安，甚则不能自主。
    患者为中老年女性，平素喜食膏粱厚味，煎炸炙烤之物，日久聚而生痰，痰湿困脾。脾为后天之本，主升清，喜燥恶湿，若痰湿困脾，则脾虚不能升清，水谷精微失于输化，则气血乏源，致心血虚少。气为血之帅，血为气之母，气行则血运通畅，濡养心脉。心气亏虚则血液运行无力，瘀阻脉道，心血亏虚，脉道不充，心脉不能得到濡养，则运血不畅，痹阻脉络。故患者常出现胸痛、胸闷，心悸气短，脉细涩等。心藏神。心气亏虚导致心失所养，故神明无所主，易致心悸、头晕、乏力等。心主血脉与心藏神之间相互影响。心神安宁，则心可正常发挥其主血脉的功能，脉搏节律整齐。血道通畅，从而进一步濡养心神。反之，则心神不安，心主血脉功能紊乱，脉搏节律不齐，脉率过快或过慢，血脉运行不畅，不能濡养心神。心主血脉，肝主一身气机调畅，肝气不舒，则气机瘀滞，气不行则血瘀，血瘀则心神失养、脉道不畅，可发为心悸，同时气滞则胸胁胀满。故治宜益气活血，养心安神，兼而疏理温运以使气血和畅，重镇收敛而使心神归舍。黄芪主补气、定魂魄、止惊悸；桂枝助阳化气；丹参与檀香、砂仁共组成丹参饮以活血祛瘀、通经止痛，益气药与活血药共用，可补气以增强活血功效，同时血行则濡养心脉，增强补气之效，气血通畅，瘀血则化，心脉得通，心神则宁；柏子仁归心经、肾经，可养心安神，其药性平和，长于补益；酸枣仁，宁心安神，为养心安神之要药；甘松解郁止痛，滋补肝肾，既可行气又可理气，善解诸脏之郁，配伍用之可兼顾心悸之气虚血瘀者；珍珠母入心经、肝经，可平肝、潜阳、定惊，与龙骨、酸枣仁等配伍使用治疗心悸失眠、心神不宁等；龙骨、牡蛎具有重镇安神，收敛心气，潜纳浮阳的功能，是治疗惊悸虚烦必用之品；酒女贞子，补肾滋阴、养肝明目；墨旱莲益肾养阴，凉血止血；白芍养血调经，敛阴止汗；酒萸肉补益肝肾，涩精固脱，善治眩晕耳鸣，心虚怔忡。患者痰湿困脾，以玄参、黄连、法半夏、瓜蒌清热燥湿祛痰。患者胸胁胀满，以北柴胡、佛手疏肝解郁；苦参性苦、寒，可清热燥湿，用以制约组方中补益药过于滋腻；甘草益中和药、止痛延缓。
    患者二诊时胸痛、心慌、胸闷、气短、头晕症状较以前减轻，仍胸胁胀满，嗳气，吐酸水，纳尚可，睡眠较以前好转，二便调，舌质暗，苔稍腻，脉弦细。故，丹参、檀香减量，加海螵蛸、浙贝母、旋覆花降逆和胃。
    患者三诊时诸症减轻，大便稍不成形，舌淡暗，苔白兼稍腻，脉弦细。故去玄参、黄连，加郁金，以增强疏理肝气之功效。
    患者四诊时症状持续减轻，守方继续服用，以巩固疗效。
 （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）