□贾红影

   幻肢痛是神经痛的一种类型，是主观感觉已切除的肢体仍然存在，并有不同程度、不同性质疼痛的幻觉现象。目前，因各种原因截肢的患者发生幻肢痛的概率大约为70%。国外的流行病学调查结果显示，截肢患者发生幻肢痛的概率为25%～69%；国内的流行病学调查结果显示，幻肢痛的发病率约为72%。幻肢痛的发生不仅给患者带来极大的痛苦，还严重影响患者的生活和工作质量。一项研究调查了2694名截肢患者，其中51%的患者认为每个月因幻肢痛而妨碍工作的时间有6天，27%的患者认为每天妨碍工作的时间超过15小时。幻肢痛的发病率虽然很高，但是人们对它没有引起足够的重视，很少有患者进行正规治疗。有关研究报道，虽然61%的截肢后出现幻肢痛的患者前去就诊，但是其中只有17%的患者进行了治疗，其余的都被告知幻肢痛是一种精神因素。慢性的、长期的幻肢痛会严重影响患者的心理健康以及日常生活和交往能力，从而降低患者的生活质量。因此，如何减轻幻肢痛患者的疼痛程度，提高其生活质量，是临床医务人员急需解决的重要问题之一。
    脊髓电刺激术是目前临床上一种非常重要的微创治疗手段，其本质属于神经调控，运用“闸门通道”学说，将电极放至脊髓背角，通过刺激粗纤维导致“闸门”关闭，从而起到阻止疼痛产生的作用。脊髓电刺激术具有创伤小、可逆、可调节、安全性高、无不良反应、患者耐受性好的优点，目前已逐渐运用于临床，但术后存在感染、电极移位等并发症。幻肢痛患者往往会有焦虑、信心不足的负面情绪，因此需要精心的护理和健康宣教，以减少并发症，提高患者的治疗效果。

临床资料

   患者男，47岁，6年前发生意外而导致左上肢被截，此后左上肢幻肢痛6年，加重2年多，疼痛呈持续性发作。患者曾在其他医院多次进行左上肢清创及截肢修复手术，术后左上肢及左侧颈部皮肤麻木，浅感觉明显减弱，左肩部呈阵发性刀割样、撕裂样疼痛，每次发作持续十几分钟至半小时，着凉及抬头时加重，口服曲马多等止痛药物后无缓解。
    目前，患者的疼痛仍在持续，来我院进一步治疗，门诊以幻肢痛收治。患者既往有高血压病史，规律服用降压药，血压控制良好，疼痛VAS（视觉模拟评分法）评分安静时5分，发作时9分；入院焦虑抑郁情绪测量：焦虑自评量表14分，抑郁自评量表17分。患者入院后完善相关检查，在DSA（减影血管造影）引导局部麻醉下进行脊髓电刺激术。术后，患者疼痛控制理想，可覆盖疼痛区域80%，VAS评分3分以下，睡眠质量得到了改善，焦虑、抑郁情绪有所缓解。

护理措施

   疼痛护理
    入院后，患者完善了相关检查，遵医嘱口服抗神经病理性疼痛药物：氨酚羟考酮片（泰勒宁）0.5片，每6小时1次；普瑞巴林胶囊（喜思平）75毫克，每日2次，患者用药期间，要观察患者是否出现头晕、嗜睡等情况；抗焦虑抑郁药物：盐酸度洛西汀肠溶胶囊20毫克，每日2次，患者用药期间要注意观察患者是否出现恶心、口干、出汗、乏力、震颤等并进行记录；贴剂：将丁丙诺啡透皮贴剂贴在患者胸前，每周更换一次，粘贴后要及时关注患者的皮肤是否出现红疹、瘙痒等问题。患者出现突发性疼痛时，给予盐酸氢吗啡酮注射液+生理盐水，静脉推注。在患者使用止痛药的过程中，护理人员要按时巡视，关注用药效果，观察患者有没有恶心呕吐、呼吸抑制的情况，严密观察药物的不良反应。该患者用药后疼痛有一定程度的缓解，且未出现药物不良反应。

   康复护理
    康复护理：1.日常功能训练。术后残端应给予均匀压迫，以促进残端组织收缩。术后第1天，护理人员应指导患者抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀；鼓励患者深呼吸，教患者有效的咳嗽、咯痰方法，预防肺部感染。2.关节活动训练。进行关节活动训练的原则是从被动活动到主动辅助活动，再过渡到主动活动。具体方法是：自术后第2天起，在不引起不能耐受疼痛的情况下，护理人员要指导患者进行肩关节前屈、后伸、外展、内外旋等关节活动训练，每日3次。被动活动的范围尽量接近正常训练的最大限度。当患肢疼痛减轻后，患者可逐渐过渡为主动辅助活动，每日2次或3次，每次10分钟～15分钟。3.增加肌力与耐受训练。护理人员应对残端进行按摩，拍打，做抗阻的肘屈伸活动如利用弹簧、橡皮条练习。这样可以软化残肢面的韧性，增强肌肉力量，促进新生血管形成，还可以辅以物理治疗。

   电极移位的预防与护理
    电极移位的发生率高达20%，为最常见的并发症。该患者选择患侧T4/T5椎间隙为目标靶点，经穿刺针将电极送至C2/C3椎体下缘，电极位于硬膜外腔中线偏患侧。做完手术后，护理人员叮嘱患者术后48小时要绝对卧床休息。
    电极固定和保护：护理人员要妥善固定电极，告知患者在更换衣物、翻身或下床活动时避免牵扯电极，教会患者家属协助患者轴线翻身；根据穿刺位置，嘱咐患者携带刺激器期间尽量避免手臂举在头上、避免用力活动颈肩部，下床时佩戴颈托，教患者及其家属颈托的正确佩戴方法；建立管道滑脱危险因素登记表，每日评估并检查患者的电极位置是否有移动；告知患者系统可能会影响或受到影响的因素。该患者在住院期间未出现电极移位。

   预防感染
    脊髓电刺激术后，局部感染的发生率为5%。感染可发生于术后数天至数年内，并可累及植入的脉冲发生器、射频接收器以及联结电极的导线，偶尔可累及硬脊膜外腔，导致手术失败。因此，防止伤口感染是护理的重要环节。患者术后复查，C-反应蛋白定量测定值偏高，为31.43毫克/升，不伴有发热或其他反应。护理人员立即给患者伤口换药，并进行以下护理：保持局部敷料清洁、干燥，每日更换1次敷料，严格执行无菌技术操作，防止创口长时间暴露；随时观察患者伤口出血情况以及切口周围皮肤有没有红肿、湿疹，若出现红肿、积血积液，严禁挤压，以防感染沿电极导线向深部扩散，并及时告知医生给予相应处理

。   心理护理
    该患者经历了慢性的、长期的幻肢痛，严重影响了患者的日常生活和心理健康。患者入院后焦虑抑郁情绪测量结果为：焦虑自评量表14分、抑郁自评量表17分，因此应对患者进行心理干预。患者入院后，护理人员向患者介绍了有关情况，如主管医生、责任护士、医院制度及病房内有关设施的使用方法等，帮助患者尽快熟悉和适应环境，减轻不安全感，增加对医务人员的信任感。护理人员对患者讲解截肢后幻肢痛的病因、临床表现、治疗、预后、饮食、日常生活注意事项等，让患者讲述对疾病的认识、目前存在的困难及护理需求。在了解患者之前行截肢术后自感疼痛加重，担心手术的问题后，护理人员向患者详细讲述了脊髓电刺激术的原理、操作方法及术前术后护理事项；对患者进行心理疏导，帮助其建立良好的心理预期及提高抗挫折能力；鼓励指导患者进行适合自己的锻炼方法，分散患者的注意力；使用意念想象法，当患者感到幻肢痛时，护理人员可以与患者家属一起对患者讲述一些有趣、幽默的故事，诱导患者，使患者心情愉快，逐渐淡化疼痛感觉，同时教患者把疼痛感转化为“压迫感”“震动感”“冷热感”等。
    （作者供职于河南省人民医院）