□梁宝松

   一位老太太在其女儿王某的陪同下来到医院就诊。她今年90多岁了。我为老太太认真查体，发现她的面部皮肤和手部皮肤黄染，甲床的颜色有些苍白。
    我问：“老人这是怎么了？出了什么问题？”王某说：“我母亲主要是不想吃饭，没劲儿，还有点儿腹痛、恶心。”
    我又问：“有没有呕吐？老人的尿是什么颜色？”王某回答：“我和她在一起生活。她的尿颜色很暗，发黄，没有呕吐。”
    我走到轮椅旁，翻开老太太的眼睑，可以看到巩膜黄染。我接着问：“老人的尿颜色发黄有多长时间了？”王某说：“一个星期。”
    老太太究竟得了什么病？根据目前查到的体征和问到的病史，我觉得她很可能有黄疸和贫血。我对王某说：“老人很可能有黄疸、贫血。”
    黄疸的诊断思路：第一步是判断黄疸是真是假。如果大量吃胡萝卜、南瓜、黄心红薯，有可能出现皮肤发黄的假黄疸。如果确定是黄疸，需要进入第二步，就是查肝功能。如果发现间接胆红素明显增高，考虑溶血性疾病；如果发现双相增高（直接胆红素和间接胆红素同时增高），考虑肝脏疾病；如果发现直接胆红素明显增高，考虑梗阻性黄疸。第三步，根据第二步的判断，进行相应的血液病筛查、肝脏疾病筛查或者彩超、CT（计算机层析成像）、磁共振检查。如果发现肝内外胆管扩张，考虑外科疾病；如果没有发现肝内外胆管扩张，需要按照肝损伤的九大原因去逐条排查。
    贫血的诊断思路：对于女性，排除生理状况后，需要这样考虑：1.造血原料不足，包括吃不下饭或者消化吸收障碍。2.失血，包括显性失血和隐性失血。显性失血包括呕血、咯血、便血、尿血、阴道出血等。可以根据失血的指向查找病因。如果没有显性失血，需要考虑隐性失血。对于中老年人，优先考虑恶性肿瘤。如果经检查没有发现恶性肿瘤，需要考虑感染性消耗性疾病，对于农民还需要考虑钩虫病。3.排除1和2后，需要注意是否有造血功能障碍，包括各种贫血、白血病、淋巴瘤和骨髓瘤。
    这位老太太有可能是因为巩膜脂肪沉积造成的假黄疸，但是她的尿颜色异常，我还是觉得有可能是黄疸。我对王某说：“老人可能有黄疸和贫血问题，直接住院排查吧。”
    老太太住院后，我的下级医生非常有责任心，他们认真询问病史，发现老太太那段时间天天大量吃南瓜和胡萝卜。他们对我说：“主任，患者大量吃南瓜、胡萝卜，按照您的诊断思路，也许她是假黄疸。”“先别急着下结论，如果是假黄疸，她的巩膜会黄吗？她的尿颜色会黄吗？等检查结果出来了再说。”
    根据检查结果，我发现老太太有以下问题：轻度贫血；肿瘤标志物CA199异常；直接胆红素明显增高（是典型的梗阻性黄疸）。
    我又让老太太做了增强CT扫描。结果提示：肝脏边缘光滑，各叶大小比例正常，肝实质内密度均匀，肝右叶见结节状致密影；胆囊增大，壁厚薄均匀，未见明显阳性结石影；胰腺萎缩明显，胰头钩突部见团片状软组织密度影，边缘模糊，不均匀强化，胰管明显扩张，胰体尾部胰管内及胰腺实质见点状高密度影，胆总管末端受累显示不清，胰腺段管壁增厚强化，肝内外胆管扩张明显，病变与邻近的十二指肠降部分界不清；脾不大，脾实质密度均匀；双肾大小形态正常，双肾见小类圆形无强化低密度影，肾盂未见扩张，未见阳性结石影；腹腔内及腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见明显腹水征象；局部肠系膜根部呈旋涡状改变，可见脂肪间隙密度增高影。
    诊断意见：
    1.胰头钩突部占位，考虑恶性可能。胆总管末端受累显示不清，胰腺段管壁增厚强化，肝内外胆管梗阻性扩张，病变与邻近的十二指肠降部分界不清，有受累可能。
    2.肝右叶钙化灶。胆囊增大，胆囊炎可能。
    3.胰腺萎缩伴胰体尾部钙化灶，胰管明显扩张伴胰管内小结石可能。
    4.双肾多发小囊肿，左侧肾上腺稍增粗。
    5.肠系膜脂膜炎。
    老太太的病终于诊断清楚了，她的黄疸是由胰腺癌引起的。
 （作者供职于河南省人民医院消化内科）