□梁宝松
一位老太太在其女儿王某的陪同下来到医院就诊。她今年90多岁了。我为老太太认真查体,发现她的面部皮肤和手部皮肤黄染,甲床的颜色有些苍白。 我问:“老人这是怎么了?出了什么问题?”王某说:“我母亲主要是不想吃饭,没劲儿,还有点儿腹痛、恶心。” 我又问:“有没有呕吐?老人的尿是什么颜色?”王某回答:“我和她在一起生活。她的尿颜色很暗,发黄,没有呕吐。” 我走到轮椅旁,翻开老太太的眼睑,可以看到巩膜黄染。我接着问:“老人的尿颜色发黄有多长时间了?”王某说:“一个星期。” 老太太究竟得了什么病?根据目前查到的体征和问到的病史,我觉得她很可能有黄疸和贫血。我对王某说:“老人很可能有黄疸、贫血。” 黄疸的诊断思路:第一步是判断黄疸是真是假。如果大量吃胡萝卜、南瓜、黄心红薯,有可能出现皮肤发黄的假黄疸。如果确定是黄疸,需要进入第二步,就是查肝功能。如果发现间接胆红素明显增高,考虑溶血性疾病;如果发现双相增高(直接胆红素和间接胆红素同时增高),考虑肝脏疾病;如果发现直接胆红素明显增高,考虑梗阻性黄疸。第三步,根据第二步的判断,进行相应的血液病筛查、肝脏疾病筛查或者彩超、CT(计算机层析成像)、磁共振检查。如果发现肝内外胆管扩张,考虑外科疾病;如果没有发现肝内外胆管扩张,需要按照肝损伤的九大原因去逐条排查。 贫血的诊断思路:对于女性,排除生理状况后,需要这样考虑:1.造血原料不足,包括吃不下饭或者消化吸收障碍。2.失血,包括显性失血和隐性失血。显性失血包括呕血、咯血、便血、尿血、阴道出血等。可以根据失血的指向查找病因。如果没有显性失血,需要考虑隐性失血。对于中老年人,优先考虑恶性肿瘤。如果经检查没有发现恶性肿瘤,需要考虑感染性消耗性疾病,对于农民还需要考虑钩虫病。3.排除1和2后,需要注意是否有造血功能障碍,包括各种贫血、白血病、淋巴瘤和骨髓瘤。 这位老太太有可能是因为巩膜脂肪沉积造成的假黄疸,但是她的尿颜色异常,我还是觉得有可能是黄疸。我对王某说:“老人可能有黄疸和贫血问题,直接住院排查吧。” 老太太住院后,我的下级医生非常有责任心,他们认真询问病史,发现老太太那段时间天天大量吃南瓜和胡萝卜。他们对我说:“主任,患者大量吃南瓜、胡萝卜,按照您的诊断思路,也许她是假黄疸。”“先别急着下结论,如果是假黄疸,她的巩膜会黄吗?她的尿颜色会黄吗?等检查结果出来了再说。” 根据检查结果,我发现老太太有以下问题:轻度贫血;肿瘤标志物CA199异常;直接胆红素明显增高(是典型的梗阻性黄疸)。 我又让老太太做了增强CT扫描。结果提示:肝脏边缘光滑,各叶大小比例正常,肝实质内密度均匀,肝右叶见结节状致密影;胆囊增大,壁厚薄均匀,未见明显阳性结石影;胰腺萎缩明显,胰头钩突部见团片状软组织密度影,边缘模糊,不均匀强化,胰管明显扩张,胰体尾部胰管内及胰腺实质见点状高密度影,胆总管末端受累显示不清,胰腺段管壁增厚强化,肝内外胆管扩张明显,病变与邻近的十二指肠降部分界不清;脾不大,脾实质密度均匀;双肾大小形态正常,双肾见小类圆形无强化低密度影,肾盂未见扩张,未见阳性结石影;腹腔内及腹膜后未见明显肿大淋巴结,未见明显腹水征象;局部肠系膜根部呈旋涡状改变,可见脂肪间隙密度增高影。 诊断意见: 1.胰头钩突部占位,考虑恶性可能。胆总管末端受累显示不清,胰腺段管壁增厚强化,肝内外胆管梗阻性扩张,病变与邻近的十二指肠降部分界不清,有受累可能。 2.肝右叶钙化灶。胆囊增大,胆囊炎可能。 3.胰腺萎缩伴胰体尾部钙化灶,胰管明显扩张伴胰管内小结石可能。 4.双肾多发小囊肿,左侧肾上腺稍增粗。 5.肠系膜脂膜炎。 老太太的病终于诊断清楚了,她的黄疸是由胰腺癌引起的。 (作者供职于河南省人民医院消化内科)
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