□化召辉  文/图

   胸主动脉疾病包括主动脉夹层、胸主动脉瘤、主动脉壁间血肿等，多发病急骤、病情进展迅速、危险性大、死亡率高。近年来，胸主动脉疾病的发生率呈明显上升趋势。从创伤大且需要在深低温、停循环下开胸行人工血管置换术到微创、并发症少、患者恢复快的胸主动脉腔内修复术（TEVAR），胸主动脉疾病的治疗技术不断改进，患者的生存率显著提高。TEVAR逐渐得到广泛认可，并成为当下胸主动脉疾病的首选治疗术式。胸主动脉支架的释放需要一定长度的正常血管作为锚定区，但超过40%的胸主动脉疾病患者近端锚定区不足。开窗技术由于具有安全性高、适用范围广等特点，被广泛用于治疗胸主动脉疾病。

临床病例

   近日，55岁的王先生突然出现胸部撕裂样疼痛，且疼痛向背部放射，紧急来到郑州大学第一附属医院就诊。入院后，王先生接受了主动脉全程CTA（非创伤性血管成像）检查。根据检查结果，我们明确诊断为主动脉夹层，破口靠近左侧锁骨下动脉，并且由于主动脉夹层向上逆撕导致病变紧贴左侧锁骨下动脉根部。由于此类主动脉夹层破裂风险较高，我们建议王先生接受TEVAR。王先生及其家属同意手术。
    70岁的李女士因长期胸闷、背部疼痛来到郑州大学第一附属医院就诊。根据她的主动脉全程CTA检查结果，我们明确诊断为主动脉弓穿透性溃疡合并胸主动脉瘤，病变位于左侧锁骨下动脉对侧。我们建议李女士进行TEVAR。李女士及其家属同意手术。
    由于这两位患者的近端锚定区均不足，因此均需要利用开窗技术延长锚定区。最终，我们决定为王先生进行体内开窗并TEVAR，而对李女士进行体外开窗并TEVAR。
    术前评估后，我们在同一天为这两位患者进行了手术治疗。术后，他们的胸痛、胸闷症状均消失。他们的术后主动脉全程CTA均显示主动脉病变已经被支架完全隔绝，避免了发生破裂的可能。
    出院后，这两位患者均要遵医嘱规律服药，控制血压、血脂、血糖，定期前往医院复查。

病因

   高血压病、高脂血症、主动脉瓣退行性变、主动脉硬化、外伤、结缔组织病（包括红斑狼疮、类风湿关节炎等）、自身免疫性疾病等均是胸主动脉疾病的主要风险因素。
    主动脉由内膜、中膜、外膜3层结构组成。
    主动脉夹层是由于内膜出现破口导致血液灌注至内膜与中膜之间，引起撕裂所致。主动脉壁间血肿是由于中膜层滋养血管发生破裂，导致血管壁内出现血肿。穿透性溃疡是由于主动脉壁的广泛钙化伴局部血管壁缺损引起的。胸主动脉瘤则是由于主动脉壁薄弱导致血管扩张引起的。虽然这些疾病的病因和病理生理不完全相同，但是它们可以共存或相互转变，如主动脉壁间血肿或穿透性溃疡有进展为主动脉夹层的可能。

诊断方法

   急性发作的胸主动脉疾病患者常有胸部疼痛甚至撕裂样疼痛，有时背部也会出现疼痛。慢性胸主动脉疾病患者可能存在胸闷等胸部不适。存在高血压病、高脂血症、糖尿病等基础疾病的中老年患者，在突发胸痛且持续未缓解时应警惕胸主动脉疾病，要及时就医。
    在临床上，确诊胸主动脉疾病的检查方法主要有主动脉全程CTA检查、磁共振血管成像检查、血管内超声或者血管造影检查。
    主动脉全程CTA检查因易于施行、准确度高，且可提供手术所需的主动脉解剖参数而被广泛使用。、

治疗方法

   开胸行人工血管置换术是早期治疗胸主动脉疾病的方法，创伤较大，手术复杂且死亡率较高。目前，TEVAR凭借微创、患者恢复时间短、并发症少等优势，已经替代开胸行人工血管置换术，成为胸主动脉疾病患者首选的治疗手段。以主动脉夹层的TEVAR为例。在患者全身麻醉后，穿刺股动脉，放入大动脉鞘，引入导丝；在影像设备的引导下，沿股动脉将导丝推送至主动脉，将覆膜支架放置在内膜破裂口并将其封闭，阻止血液流入假腔，让血液从真正的血管中经过，使假腔内逐渐形成血栓，主动脉夹层获得治愈。
    当病变过于靠近左侧锁骨下动脉开口，使近端的支架锚定区不足15毫米时，需要考虑覆盖左侧锁骨下动脉以延长锚定区。但是，既往研究表明，覆盖左侧锁骨下动脉将显著增加发生左上肢缺血、术后截瘫等并发症的风险。基于此，保留左侧锁骨下动脉的开窗技术出现了。
    根据开窗方式，开窗技术可以分为体内开窗和体外开窗。体内开窗是在主动脉支架于体内释放后，利用激光光纤或专用的破膜针，经左侧肱动脉将其引入至左侧锁骨下动脉开口处并在支架的覆膜上开一个小口，放入球囊并在其反复扩张后放置分支支架进行支撑。体外开窗则是将主动脉支架预先于体外释放，通过术前精确测量的主动脉解剖数据模拟左侧锁骨下动脉在主动脉支架的位置，用刀片或电笔进行开窗，之后将改装好的支架装回输送鞘并按照计划送至指定位置。虽然同为开窗技术，但是体外开窗与体内开窗各有优点、缺点。体内开窗的优点包括：定位准确，不受破口位置的影响；技术操作难度相对较低，易于推广。其缺点包括：分支过于扭曲、狭窄、闭塞及分支血管与主动脉弓之间的夹角小于40度者禁用；支架骨架附近开窗容易导致分支支架闭塞；操作频繁，所需器械相对复杂；必须放置分支支架，大支架有前移风险；若多次开窗，存在脑部缺血时间。体外开窗的优点包括：对分支及主动脉形态的要求不高；无须覆盖分支，无脑部缺血时间；开大窗可减少分支支架的使用；避免开窗口位于骨架。其缺点包括：不准确的开窗位置或对位容易导致严重后果；主动脉或髂动脉存在迂曲或钙化时容易发生对位不准；病变离分支较近时内漏的发生率升高；需要来回调整支架的位置以对准分支，可能造成血管壁甚至主动脉窦损伤。
    对于王先生，我们选择体内开窗是由于他的主动脉夹层破口靠近左侧锁骨下动脉，进行体外开窗会增加发生支架内漏的风险，同时其主动脉弓的解剖结构适合进行体内开窗。对于李女士，我们选择体外开窗是由于她的病变位于左侧锁骨下动脉的对侧，即主动脉弓的小弯侧，且左侧锁骨下动脉与主动脉弓的夹角过小，不适合体内开窗。
    这两位患者的手术均比较成功，避免了主动脉病变进一步恶化的可能。临床医生在对胸主动脉疾病患者进行TEVAR，需要联合应用开窗技术延长锚定区时，要仔细评估患者的病变及主动脉弓的解剖结构，选择最合适的开窗方式，这样才能取得最佳手术效果。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）