□高 青

案例一

李某，女性，30岁，2017年2月15日初诊。
  主诉 间断全身风团4年，加重1天。
  诊见 患者4年前无明显诱因出现全身风团，色淡红、瘙痒，最初以四肢关节处明显，后发展至腰腿部，逐渐蔓延至全身。患者冬季风团发作频繁，遇热瘙痒加重。患者曾被诊断为慢性荨麻疹，治疗半年，未再发作。近日，患者因无明显诱因风团再次发作到国医大师张磊处就诊。患者全身风团，色淡红，大小不一，大则成片，遇冷寒战，遇热痒重，由四肢关节蔓延至全身，纳眠尚可，二便调，舌尖红、苔薄白，脉涩。
  辨证 肌肤伏风、营卫失和。
  方药 桂枝10克，生白芍10克，炙麻黄3克，杏仁10克，防风10克，葛根30克，通草6克，连翘10克，炙甘草6克，生黄芪15克，生姜3片，大枣3枚（切开）为引。共10剂。每天1剂，水煎取液，分早、晚两次温服。
  二诊 2017年2月24日。患者服上方后效果尚可，现时发风团瘙痒，遇冷易发作，抓破流血，不易出汗。纳眠可，二便调，经带可。舌质红，苔薄白，脉涩。
  方药 桂枝10克，生白芍10克，通草6克，炒白僵蚕10克，蝉蜕6克，姜黄6克，炙大黄2克，黄芪30克，当归10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣3枚（切开）为引。共10剂。每天1剂，水煎取液，分早、晚两次温服。
  三诊 2017年3月24日。患者服上方后效果尚佳，现偶发风团，瘙痒较前明显减轻，遇冷偶有发作，纳眠尚可，二便调，经带尚可，舌质淡红、苔薄白，脉涩。
  方药 桂枝10克，生白芍10克，葛根30克，当归10克，生黄芪30克，蝉蜕6克，紫苏叶12克，荆芥10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣3枚（切开）为引。共10剂。每天1剂，水煎取液，分早、晚两次温服。
  按语 慢性荨麻疹容易反复发作，迁延难愈，比较顽固，辨证属营卫失和、风邪外扰之证。张磊常以桂枝汤为主进行加味，可调和营卫、兼祛风邪，往往能获得令人满意的效果。初诊以桂枝麻黄各半汤治之。正如《伤寒论》中记载：“以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”以调和营卫，小发其汗，再用防风配黄芪有玉屏风散之意；葛根升阳发表、宣通经气，以畅瘀滞之气血；连翘清热散结；通草滑能利窍，给邪以出路。二诊以桂枝汤合升降散合黄芪当归汤加味治之。三诊以桂枝加葛根汤合黄芪当归汤收功。三诊方中桂枝汤调和营卫、解肌祛风。

案例二

赵某，男性，23岁，2018年7月23日初诊。
  主诉 发热1天。
  诊见 患者近日因吹空调后出现发热，体温为38.1摄氏度，恶寒，无汗，头痛，项强，鼻塞，口干，周身酸困不适，时觉心慌，乏力，纳眠差，二便调，舌红、苔白腻，脉浮数。
  辨证 外感风寒、内有蕴热。
  处方 九味羌活汤。羌活10克，防风10克，细辛3克，苍术10克，白芷10克，川芎10克，黄芩10克，生地30克，当归15克，葛根30克，甘草6克。共3剂。每天1剂，水煎取液，分早、晚两次温服。
  患者服药后，发热、头痛痊愈，其他症状皆减轻。
  按语 暑湿当令，患者又逢外感寒邪而致病，病因明确。外感风寒，故见发热、恶寒、头痛；内有蕴热阻滞经络，故见乏力、周身酸困。治则以辛温解表、发汗祛湿、兼清里热为主，故选用九味羌活汤。张磊嘱咐患者服药3剂，要在3天内服用完，体现了清代医学家吴鞠通在《温病条辨》中总结为：“治外感如将（兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害）”的论述。

案例三

丁某，女性，65岁，2016年8月初诊。
  主诉 便秘8年。
  诊见 患者8年前因工作紧张、情绪不佳出现便秘，自行服用中成药，效果不佳。患者现在大便干结如羊屎，排泄困难（每3天1次），心烦急躁，小便黄，口黏干，身乏力，饮食尚可，喜热饮，阵发潮热汗出，舌暗红、苔黄腻，脉涩。患者现在服用尼尔雌醇（每天1次），有糖尿病病史10多年。
  辨证 热瘀内结、肠道失濡。
  方药 当归15克，生地30克，桃仁10克，红花10克，赤芍15克，柴胡6克，川芎6克，桔梗6克，怀牛膝15克，生甘草3克，大黄10克（后下）。共10剂。每天1剂，水煎取液，分早、晚两次温服。
  二诊 2016年8月29日。患者服上方后大便仍干，但不再干结如羊屎（每天大便1次），晨起口干、胃灼热，舌质暗、苔黄厚，脉沉细。
  处方 生地30克，白芍20克，当归15克，川芎6克，桃仁10克，红花10克，鸡内金10克，生麦芽15克，天花粉10克，决明子30克，生甘草3克，大黄10克（后下）。共10剂。每天1剂，水煎取液，分早、晚两次温服。
  按语 便秘一病，实常责之热结、寒凝、气滞，腑气不通等；虚常责之气血阴阳之不足，大肠传导失常。张磊独辟蹊径，从瘀论治，其机制如下：久病多瘀，患者因工作紧张出现便秘，腑气不畅，日久必由气及血，由气滞而发为血瘀；舌质暗红亦为瘀血之佐证；患者有糖尿病长达10多年，而此病阴虚为本，燥热为标，瘀血为患，病程长者无不兼有瘀血。张磊常言：“久病多瘀，陈年痼疾，当先用血府逐瘀汤祛其瘀热，后再酌方。”首诊用血府逐瘀汤活血行气，先祛其瘀滞。方中当归有滑肠之效，桃仁有润肠通便之能，生地滋阴以解便结，大黄后下，取其气锐先行，以增通腑之功。患者服药后便秘较前有明显改善，但仍有口干、胃灼热等。二诊时遵《伤寒论》中记载：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨治原则，改赤芍为白芍（20克），加决明子（30克），以增润肠通便之功，因胃灼热、口干故稍佐消导、生津之品。该案例的特色在于从瘀论治便秘痼疾，启人心扉。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）