□高 青
案例一
李某,女性,30岁,2017年2月15日初诊。 主诉 间断全身风团4年,加重1天。 诊见 患者4年前无明显诱因出现全身风团,色淡红、瘙痒,最初以四肢关节处明显,后发展至腰腿部,逐渐蔓延至全身。患者冬季风团发作频繁,遇热瘙痒加重。患者曾被诊断为慢性荨麻疹,治疗半年,未再发作。近日,患者因无明显诱因风团再次发作到国医大师张磊处就诊。患者全身风团,色淡红,大小不一,大则成片,遇冷寒战,遇热痒重,由四肢关节蔓延至全身,纳眠尚可,二便调,舌尖红、苔薄白,脉涩。 辨证 肌肤伏风、营卫失和。 方药 桂枝10克,生白芍10克,炙麻黄3克,杏仁10克,防风10克,葛根30克,通草6克,连翘10克,炙甘草6克,生黄芪15克,生姜3片,大枣3枚(切开)为引。共10剂。每天1剂,水煎取液,分早、晚两次温服。 二诊 2017年2月24日。患者服上方后效果尚可,现时发风团瘙痒,遇冷易发作,抓破流血,不易出汗。纳眠可,二便调,经带可。舌质红,苔薄白,脉涩。 方药 桂枝10克,生白芍10克,通草6克,炒白僵蚕10克,蝉蜕6克,姜黄6克,炙大黄2克,黄芪30克,当归10克,炙甘草6克,生姜3片,大枣3枚(切开)为引。共10剂。每天1剂,水煎取液,分早、晚两次温服。 三诊 2017年3月24日。患者服上方后效果尚佳,现偶发风团,瘙痒较前明显减轻,遇冷偶有发作,纳眠尚可,二便调,经带尚可,舌质淡红、苔薄白,脉涩。 方药 桂枝10克,生白芍10克,葛根30克,当归10克,生黄芪30克,蝉蜕6克,紫苏叶12克,荆芥10克,炙甘草6克,生姜3片,大枣3枚(切开)为引。共10剂。每天1剂,水煎取液,分早、晚两次温服。 按语 慢性荨麻疹容易反复发作,迁延难愈,比较顽固,辨证属营卫失和、风邪外扰之证。张磊常以桂枝汤为主进行加味,可调和营卫、兼祛风邪,往往能获得令人满意的效果。初诊以桂枝麻黄各半汤治之。正如《伤寒论》中记载:“以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”以调和营卫,小发其汗,再用防风配黄芪有玉屏风散之意;葛根升阳发表、宣通经气,以畅瘀滞之气血;连翘清热散结;通草滑能利窍,给邪以出路。二诊以桂枝汤合升降散合黄芪当归汤加味治之。三诊以桂枝加葛根汤合黄芪当归汤收功。三诊方中桂枝汤调和营卫、解肌祛风。
案例二
赵某,男性,23岁,2018年7月23日初诊。 主诉 发热1天。 诊见 患者近日因吹空调后出现发热,体温为38.1摄氏度,恶寒,无汗,头痛,项强,鼻塞,口干,周身酸困不适,时觉心慌,乏力,纳眠差,二便调,舌红、苔白腻,脉浮数。 辨证 外感风寒、内有蕴热。 处方 九味羌活汤。羌活10克,防风10克,细辛3克,苍术10克,白芷10克,川芎10克,黄芩10克,生地30克,当归15克,葛根30克,甘草6克。共3剂。每天1剂,水煎取液,分早、晚两次温服。 患者服药后,发热、头痛痊愈,其他症状皆减轻。 按语 暑湿当令,患者又逢外感寒邪而致病,病因明确。外感风寒,故见发热、恶寒、头痛;内有蕴热阻滞经络,故见乏力、周身酸困。治则以辛温解表、发汗祛湿、兼清里热为主,故选用九味羌活汤。张磊嘱咐患者服药3剂,要在3天内服用完,体现了清代医学家吴鞠通在《温病条辨》中总结为:“治外感如将(兵贵神速,机圆法活,去邪务尽,善后务细,盖早平一日,则人少受一日之害)”的论述。
案例三
丁某,女性,65岁,2016年8月初诊。 主诉 便秘8年。 诊见 患者8年前因工作紧张、情绪不佳出现便秘,自行服用中成药,效果不佳。患者现在大便干结如羊屎,排泄困难(每3天1次),心烦急躁,小便黄,口黏干,身乏力,饮食尚可,喜热饮,阵发潮热汗出,舌暗红、苔黄腻,脉涩。患者现在服用尼尔雌醇(每天1次),有糖尿病病史10多年。 辨证 热瘀内结、肠道失濡。 方药 当归15克,生地30克,桃仁10克,红花10克,赤芍15克,柴胡6克,川芎6克,桔梗6克,怀牛膝15克,生甘草3克,大黄10克(后下)。共10剂。每天1剂,水煎取液,分早、晚两次温服。 二诊 2016年8月29日。患者服上方后大便仍干,但不再干结如羊屎(每天大便1次),晨起口干、胃灼热,舌质暗、苔黄厚,脉沉细。 处方 生地30克,白芍20克,当归15克,川芎6克,桃仁10克,红花10克,鸡内金10克,生麦芽15克,天花粉10克,决明子30克,生甘草3克,大黄10克(后下)。共10剂。每天1剂,水煎取液,分早、晚两次温服。 按语 便秘一病,实常责之热结、寒凝、气滞,腑气不通等;虚常责之气血阴阳之不足,大肠传导失常。张磊独辟蹊径,从瘀论治,其机制如下:久病多瘀,患者因工作紧张出现便秘,腑气不畅,日久必由气及血,由气滞而发为血瘀;舌质暗红亦为瘀血之佐证;患者有糖尿病长达10多年,而此病阴虚为本,燥热为标,瘀血为患,病程长者无不兼有瘀血。张磊常言:“久病多瘀,陈年痼疾,当先用血府逐瘀汤祛其瘀热,后再酌方。”首诊用血府逐瘀汤活血行气,先祛其瘀滞。方中当归有滑肠之效,桃仁有润肠通便之能,生地滋阴以解便结,大黄后下,取其气锐先行,以增通腑之功。患者服药后便秘较前有明显改善,但仍有口干、胃灼热等。二诊时遵《伤寒论》中记载:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨治原则,改赤芍为白芍(20克),加决明子(30克),以增润肠通便之功,因胃灼热、口干故稍佐消导、生津之品。该案例的特色在于从瘀论治便秘痼疾,启人心扉。 (作者供职于河南中医药大学第三附属医院) |