□吴笑  蒋铎  文/图

   晓娟今年42岁，2个月前到医院体检。她的胸部CT（计算机层析成像）检查结果显示，右肺中叶有一个磨玻璃结节。虽然被医生告知有观察的余地，但是晓娟不放心，总感觉压力好大，希望能尽快清除病灶。
    由于晓娟的肺结节位于肺裂（肺叶之间的裂隙）下方且靠近肺门根部，多家医院的医生给的手术方案均是右肺中叶切除或者右肺中叶内侧段切除。晓娟没有同意，她希望在根治的前提下最大限度地保留健康的肺组织。后来，通过熟人介绍，她来到河南省胸科医院胸外八病区就诊。
    在仔细查看晓娟的影像学资料后，我们认为，根据目前的相关指南、共识，对于直径小于2厘米、以磨玻璃成分为主的高危肺结节，切除时，手术切缘与肺结节的距离要大于2厘米或大于肺结节的直径。另外，我们发现这个肺结节为纯磨玻璃灶，很有可能为肺原位腺癌或者微浸润性腺癌（癌细胞的浸润深度小于0.5厘米），无论是进行肺叶切除还是肺段切除，肺功能都会相对损失较多，但是肺结节又靠近肺门根部，常规的楔形切除又不适用，因此需要结合肺结节的大小、位置及密度设计一套个体化的手术方案，既能够满足手术切缘，又能够最大限度地保留健康的肺组织，从而提高晓娟的生活质量，充分发挥微创手术的优势。
    胸部CT平扫+三维重建，再进行人工智能分析，可精准模拟肺结节所在靶动脉和靶静脉的流域范围，呈现肺结节与流域范围的毗邻关系，从而在实时导航下进行精准的肺结节切除。但是，晓娟的肺结节所在的位置比较特殊，距离右肺中叶静脉主干下缘约1.2厘米，其余范围无明显的动脉分支和静脉分支经过，也没有确切的解剖学结构。要对这个肺结节进行精准切除，就需要人工测量肺结节的边缘与周围结构的距离，然后我们在大脑中构建肺结节的三维解剖关系图，比如待切除靶组织（包含肺结节在内的目标肺组织）的基底面、外侧面、内侧面、纵隔面等，再考虑如何制订手术方案。
    我们分析，术中，患侧肺会有萎陷现象，因此我们所测量的距离也要相应“萎缩”。由于肺结节的外侧面是游离的脏层胸膜，因此只要游离出纵隔面、上缘、基底面，即可实现靶组织的“抬头”，最后在胸腔镜下处理内侧面，这相当于把魔方中的某一块“抠”了出来。
    手术思路明确以后，我们为晓娟实施了单孔胸腔镜手术。
    术中，根据术前测量的数据（如肺结节边缘与纵隔胸膜的距离约为1厘米，与右肺中叶静脉主干下缘的距离约为1.2厘米，与脏层胸膜的距离约为0.7厘米），我们用缝线标记出肺结节的大概位置，然后游离出右肺中叶静脉主干下缘、前纵隔胸膜、肺裂和靶组织的基底面，离断远端的静脉分支，最终成功实现靶区的“抬头”及切除。剖开标本，我们发现肺结节正好位于靶区中央，钉仓切缘距离肺结节约2厘米。相关检查结果显示微浸润性腺癌。
    术后当天，患者即可下床活动，停止心电监测，可正常饮水、进食。胸片显示肺复张良好，无积液、积气。胸腔积液的引流量仅为50毫升，颜色浅。
    术后第5天，患者康复出院。
    （作者供职于河南省胸科医院）

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   肺原位腺癌与微浸润性腺癌的区别在于是否突破基底膜、是否转移等。肺原位腺癌的基底膜是完整的，癌细胞局限在上皮层内。微浸润性腺癌的癌细胞已经穿透基底膜，有了上皮层外的浸润。肺原位腺癌几乎不会外侵及转移，而微浸润性腺癌发生外侵及转移的概率明显高于肺原位腺癌。