□周 倩

   慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，患病率与病死率均较高。支气管扩张症是以肺内支气管管腔持久性扩张并伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病。若支气管扩张症和慢阻肺同时存在于同一患者，即为支气管扩张症-慢阻肺重叠综合征。支气管扩张症-慢阻肺重叠综合征主要表现为脓痰量多、炎性标志物水平高、肺功能减退、运动耐量下降、反复发生定植菌感染等。
    呼吸康复护理是慢性呼吸系统疾病长期管理的核心组成部分，是全面评估患者后为患者量身定制的综合干预措施。
    根据护理评估结果，对支气管扩张症-慢阻肺重叠综合征合并二型呼吸衰竭发生肺性脑病患者进行呼吸康复护理，可有效改善患者的肺功能，提高患者的生活质量。具体的护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施如下。

临床资料

   患者58岁，因反复间断咳嗽、咯痰伴胸闷4年，最近1个月频发为主诉到我院就诊，于2023年10月19日以肺源性心脏病被收治入院。入院时，患者神志清、精神差、口唇发绀、食欲不好、睡眠多、二便均可，夜间需要高枕卧位、偶尔有咯血，双下肢轻微水肿、眼睑水肿，间断有烧心、消化不良等胃肠道不适。在心内科住院期间，患者拒绝使用呼吸机，意识逐渐模糊，呼之不应。经呼吸科专家会诊后，患者被转入呼吸科进行进一步治疗。入住呼吸科时，患者的主要症状为：胸闷气喘减轻、精神差、意识模糊、指脉氧为70%左右、呼吸机辅助呼吸效果差、二便均可。
    经询问得知，患者既往有支气管扩张症、慢阻肺、肺源性心脏病病史，肺结核病史20余年，已治愈。对患者进行体格检查，检查结果显示：体温为36.2摄氏度，脉搏为110次/分，呼吸为22次/分，血压为96/50毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），血氧饱和度为55%~70%。患者意识模糊、精神差。经过一系列相关检查，患者被诊断为支气管扩张症-慢阻肺重叠综合征、二型呼吸衰竭、肺性脑病、支气管扩张合并感染。
    入住呼吸科后，护理人员为患者制订了详细的呼吸康复护理方案，并在治疗过程中做好呼吸机参数的设置与调节、急诊气管镜检查护理配合、有效咯痰的指导、肺功能训练的应用及患者的饮食指导等工作。在治疗过程中，给予患者抗生素药物美罗培南、化痰药物溴己新注射液、支气管扩张剂多索茶碱，利尿药物呋塞米注射液以及增强心肌收缩力的药物芪苈强心胶囊、平衡电解质的药物氯化钾缓释片。
    入院治疗2周后，患者恢复良好，胸闷气喘、嗜睡、焦虑等临床表现明显减轻，血氧饱和度为95%左右，二氧化碳分压降至46.2，能尝试进行6分钟步行试验，未见其他不良反应和并发症。

护理评估

   根据患者的具体情况进行综合评估，包括呼吸困难评估、痰液评估、呼吸肌功能评估、运动能力评估、营养状态评估，并制订全面且个性化的治疗方案，通过非药物治疗，如运动训练、自我管理、心理干预等，改善慢性呼吸系统疾病患者的生理状况和心理状况。
    呼吸困难评估包括劳力性呼吸困难程度、日常生活呼吸困难程度评估等。痰液评估包括气道湿化状态、痰液黏稠度、痰液颜色及每日的痰液量评估。呼吸肌功能评估包括呼吸肌肌力、耐力、疲劳程度评估。运动能力评估包括心肺耐力评估、活动度评估。

护理诊断及护理目标、护理措施

   护理诊断：清理呼吸道无效与支气管扩张合并感染、慢阻肺急性加重期呼吸肌无力有关。
    护理目标：将痰液有效排出。
    护理措施：在患者入住呼吸科第1天，遵医嘱给予患者抗感染、化痰、舒缓支气管平滑肌药物治疗，每1小时~2小时为患者翻身、叩背；保持氧气的湿化；严密观察患者的病情，在患者血氧饱和度低于90%时采取合适的排痰方法协助患者排痰（排痰方法主要有体位引流排痰法、负压吸引器排痰、利用支气管镜清理痰液、全胸高频振荡排痰）；观察痰液的颜色、性质及量的多少，并记录24小时痰液排出量，必要时给予痰培养；做好咯血、窒息等并发症的急救准备。在患者入住呼吸科第7天，指导患者有效咯痰；叮嘱患者饮水800毫升~1000毫升；建议患者少食多餐，摄入高热量、高蛋白食物，避免吃冰冷食物，以免诱发咳嗽，并指导患者在咯痰后及进食前后用清水清洁口腔，促进食欲。在患者入住呼吸科第14天，指导患者进行呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、一步吸两步呼步行联合法。
    护理诊断：气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。
    护理目标：血氧饱和度达到95%以上，呼吸衰竭明显改善，未发生肺性脑病。
    护理措施：在患者入住呼吸科第1天，密切观察患者的呼吸状况和血氧饱和度变化情况，避免出现人机对抗，调整呼吸机的参数，增加通气量，减少二氧化碳潴留；观察患者的意识改变状态及精神状态，关注动脉血气情况；关注呼吸机面罩密封情况，避免患者发生舌后坠和造成肺性脑病加重。在患者入住呼吸科第7天，根据患者的病情尝试呼吸机辅助呼吸，由持续状态逐渐过渡到间断状态；在患者病情稳定后，制订呼吸机间断辅助计划，每餐后半小时给予脱机并做好记录。在患者入住呼吸科第14天，指导患者进行呼吸功能锻炼：应用腹式呼吸、缩唇呼吸、一步吸两步呼步行联合法；制订撤机计划，尝试脱机。
    护理诊断：营养不足与慢性消耗性疾病及心肺功能差导致食欲减退有关。
    护理目标：体重不下降，食欲佳。
    护理措施：入住呼吸科第1天，患者处于禁食状态，此时要重点关注患者的补液情况。在患者入住呼吸科第3天，为患者提供蛋白质、维生素含量丰富的食物。食物以温凉为宜，过冷或过热的食物均易诱发咯血。合理选择水果，大多数水果对本病有益，但不宜吃甘温的水果，以免助热生痰。在患者入住呼吸科第14天，为患者制订健康食谱，以促进患者身体康复。
    护理诊断：活动无耐力与慢性消耗性疾病及心肺功能差有关。
    护理目标：建立活动信心，进行6分钟步行试验。
    护理措施：在患者入住呼吸科第1天，协助患者家属对患者进行双下肢按摩及被动踝泵运动。在患者入住呼吸科第3天，协助患者进行床上活动、床边大小便等。在患者入住呼吸科第14天，尝试让患者进行6分钟步行试验，让其建立康复信心。

讨 论

   呼吸康复护理对于复杂性及重叠性肺部疾病有非常好的预后效果。呼吸康复护理方法有很多，如何合理应用是我们在护理工作中需要学习的。通过翻阅文献资料，可以得知气道廓清技术可应用于肺部疾病患者的呼吸康复护理。气道廓清技术是运用物理或机械方式作用于气流，帮助气管、支气管内的分泌物排出，或诱发咳嗽，促进痰液排出。要为患者选择合适的气道廓清技术和设备，护理人员不但需要掌握设备的功能和局限性，还需要根据患者的认知水平、肺部受损程度等情况进行选择。
    （作者供职于鹤壁市人民医院）