□李鹏辉 李孟麒 李晓铭

案例一

杨某，男性，44岁，于2011年9月1日初诊。
  主诉 腹胀大3个月有余，加重1周。
  病史 3个月前，患者因劳累后出现腹胀，纳差，乏力，无恶心、呕吐等症状，服用多潘立酮后不见效，卧床休息后稍缓解，故未重视，直至2011年9月23日于某医院检查乙肝五项，结果显示：乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒核心抗体均为阳性。彩超检查结果显示：肝硬化、中等量腹水（64毫米）、脾大。肝功能检查结果显示：白蛋白30克/升，总胆红素201.2微摩尔/升，低钠、低氯，甲胎蛋白70.18纳克/毫升。患者入院后，医生给予保肝利尿、退黄等常规治疗，腹胀减轻，仍纳差、乏力。患者为寻求中医治疗，遂至国医大师李振华处就诊。
  症见 腹胀，纳差，乏力，面色暗黄，巩膜黄染，小便黄，大便每天1次~2次，睡眠差，舌体稍胖大，舌边尖红、苔黄稍厚腻，脉弦滑。
  中医诊断 臌胀（湿热内蕴）。
  西医诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）。
  治则 健脾祛湿、清热利湿、活血通瘀。
  方药 茵陈五苓散加减。 茵陈10克，焦栀子10克，炒白术10克，茯苓15克，桂枝5克，生薏苡仁30克，陈皮10克，炒山药15克，醋香附10克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，柴胡6克，醋郁金10克，乌药10克，丹参15克，焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲）各12克，甘草3克，生姜3片为引。共25剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 慎起居，勿过劳，合理饮食，调畅情志。
  二诊 2011年9月27日。患者服上药后，纳食好转，仍腹胀，乏力，小便黄，舌质红、苔白厚，舌体稍胖大，脉弦滑。
  处方 黄芪15克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁10克，生薏苡仁30克，泽泻10克，桂枝5克，丹参15克，焦三仙各12克，茵陈10克，焦栀子10克，赤芍15克，莪术10克，大黄6克，甘草3克，生姜3片为引。共20剂。水煎服，每天1剂。
  三诊 2011年10月19日。服上药后，患者精神明显改善，腹胀减轻，身感较前有力，时感右胁隐痛不适，舌苔薄白稍腻。守上方去掉泽泻，加炒小茴香10克。共20剂。水煎服，每天1剂。
  四诊 2011年11月15日。患者服上药后，诸证明显改善，面色好转，巩膜黄染减轻，稍有腹胀。守上方，加炒莱菔子15克。共20剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 慎起居，勿劳累，增加蛋白质的摄入量，保持心情舒畅。
  五诊 2011年12月5日。患者服上药后，腹胀逐渐减轻，黄疸渐退，小便基本正常，仍感乏力，但较前明显好转，纳差，偶感右胁不适。
  方药 黄芪15克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，柴胡6克，乌药10克，炒小茴香10克，焦三仙各12克，鸡内金12克，炒莱菔子15克，生薏苡仁30克，赤芍15克，桂枝5克，丹参15克，茵陈10克，焦栀子10克，莪术10克，大黄6克，甘草3克，生姜3片为引。共20剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 慎起居，勿劳累，增加蛋白质的摄入量，保持心情舒畅。
  六诊 2011年12月24日复诊。患者服上药后，腹胀、黄疸等症基本消失，纳眠可，舌质淡、苔薄白，脉弦稍细。守上方去掉炒莱菔子，加山茱萸15克。共15剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 慎起居，勿劳累，可适当停服中药，定期复查。
  治疗结果 2012年5月27日。患者检查肝功能，结果显示：总胆红素17.6微摩尔/升，谷丙转氨酶35单位/升，谷草转氨酶42单位/升，白蛋白67.8克/升。彩超检查结果显示：腹水消失，肝实质弥漫性改变，脾稍厚。
  按语 李振华认为，臌胀不论何种病因或其他疾病转化而成，最终殊途同归，均导致肝、脾、肾三脏功能失调，形成气滞、血瘀、水停。临床证型有多种，水湿阻滞气机可随脾阳盛衰、年龄体质、用药过于寒热等因素转化为寒湿困脾或湿热蕴结证。臌胀气滞湿阻证，多为初次腹水，患者正气未衰，预后良好；若湿从寒化、寒湿困脾，治疗当用通阳利水祛邪与扶正并用，预后良好；若湿热交错、阴阳互结，临床较为难治。该患者方用茵陈五苓散加减，旨在健脾祛湿、清热利湿、活血通瘀。方中运用桂枝、生姜是李振华的用药经验和特色。方中用辛温之桂枝，以振奋脾阳助水膀胱之气化；生姜走而不守，以利水邪；化瘀是利水之关键，“血不利则为水”，加入丹参活血化瘀也是用药之玄机。李振华认为，本案湿热互结，往往缠绵难愈，在治疗上非苦寒之药不能燥湿清热，但药量稍过则易损伤脾阳，使运化水湿之力更弱，则水湿更盛。因此，在用药上要注意湿和热之偏盛，力保用药适量，防止偏弊。

案例二

李某，男性，37岁，于2008年4月19日初诊。
  主诉 腹胀，伴双下肢浮肿2个月，加重1周。
  病史 2个月前，患者因过度劳累出现腹胀，伴双下肢浮肿，休息后无明显缓解。由于患者10年前发现乙肝，转氨酶正常、乙肝病毒脱氧核糖核酸及表面抗原转阴后未再重视，常年外出务工，如有不适，在休息后可缓解。此次患者症状不同于以往，于2008年3月19日至某医院进行检查，结果显示：肝硬化，脾大，腹水（肝前可及2.1厘米液性暗区）。2008年4月14日，相关检查结果显示：乙肝病毒表面抗原（+），乙肝病毒e抗原（+），乙肝病毒e抗体（+），谷丙转氨酶56单位/升，谷草转氨酶44单位/升，白蛋白34克/升，总胆红素47.6微摩尔/升，肝硬化，脾大，肋下6.5厘米，左第9肋间，腋中线处厚4.7厘米，脾静脉增宽。患者被诊断为早期肝硬化，给予保肝降酶利尿等治疗后下肢浮肿，症状减轻后患者便出院。近1周，患者因过度劳累及情志不畅导致症状加重，伴纳差，乏力，遂来李振华处寻求诊治。
  诊见 腹胀，双下肢浮肿，呈指陷性，纳差，口干，乏力，大便偏稀（每天2次），小便量少，面色晦暗，舌质淡、舌体胖大、苔白腻，脉弦滑。
  中医诊断 臌胀（脾虚肝郁、水湿内停）。
  西医诊断 乙肝，肝硬化。
  治则 健脾渗湿、疏肝理气、活血通络。
  方药 五苓散合香砂六君子汤加减。炒白术10克，茯苓15克，生薏苡仁30克，泽泻15克，陈皮10克，姜半夏10克，醋香附10克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，柴胡6克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，炒莱菔子15克，醋鳖甲15克，炮山甲8克，甘草3克，生姜3片为引。共7剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 慎起居，勿劳累，合理饮食，调畅情志。
  二诊 2008年5月5日。患者服上药后，纳食好转，下肢浮肿稍减，但腹胀、口干改善不明显，时感右胁隐痛不适，舌苔稍厚腻。守上方加炒小茴香10克，佛手10克，醋鳖甲剂量改为12克。共15剂。水煎服，每天1剂。
  三诊 2008年6月11日。患者服上药后，腹胀减轻，食欲增加，肝区轻微叩击痛，大便基本正常，血糖稍高，可见肝郁较脾虚症状明显，脾之运化水湿功能恢复，应加强疏肝活血之力，“血行则水行”。
  方药 炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，炒山药20克，醋香附10克，砂仁10克，厚朴l0克，炒枳壳10克，柴胡6克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，炒莱菔子15克，醋鳖甲15克，炮山甲8克，丹参15克，生薏苡仁30克，生姜3片为引。共20剂。水煎服，每天1剂。
  四诊 2008年7月2日。患者服上药后，腹胀等症状基本消失，身感较前明显有力。守上方去掉丹参、生薏苡仁，加甘草3克。共20剂。水煎服，每天1剂。
  五诊 2008年7月23日。患者服上药后，基本无不适，纳眠可，二便调。守上方去掉炒莱菔子。共20剂。水煎服，每天1剂。
  治疗结果 3个月后，患者病情稳定，复查肝功能正常，乙肝病毒脱氧核糖核酸及表面抗原均转阴，彩超检查未再显示肝硬化、腹水。
  按语 臌胀的病因有饮食不节、情志刺激、虫毒感染等因素，基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在肝脾，久则及肾。因肝主疏泄、司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾；脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。李振华认为本案为脾虚肝郁、水湿内停，治疗时健脾利水是关键，但是要注意行气活血。因气行则水行，血行则水行，方中香砂六君子汤，健脾行气；五苓散，化气行水；厚朴、炒枳壳、柴胡、醋郁金、乌药，疏肝理气；醋鳖甲、炮山甲、丹参，活血通络，软坚散结；焦三仙、炒莱菔子，消食和胃。治疗慢性病要随病程阶段用药，勿急取功效。
     （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）