□郭宏强

在临床上，不少人一见发热马上就进行清热解毒治疗，但这样做有时反而导致患者一直发热不止，症状越来越重。其实，阳虚寒凝照样可以引起发热。
    《伤寒杂病论》中多个条文均有此论述。如：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”下面是近日笔者参与会诊的一例较复杂的阳虚饮停蕴热病例。
    案例 患者侯某，男性，45岁，以“诊断MDS/MPN（骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性疾病）伴骨髓纤维化7个月，转化急性髓系白血病3个月有余，反复发热2天”为主诉入院。患者入院后进行抗感染治疗无效，遂请求会诊。
  诊见 患者口干、口黏，口中有黏沫不易咯出，食欲差，双侧扁桃体肿大、疼痛、色淡，左侧智齿处溃疡疼痛，左侧偏头痛，双侧颈部颌下腺肿大，发热、畏寒，体温40摄氏度，舌质淡红，苔白厚腻、中心发黄，脉弦硬数，重按滑。
  辨证 肝脾不和、寒湿蕴热。
  治疗 柴胡桂枝干姜汤合苓桂姜辛五味汤加减，以疏肝郁、温肺脾、利寒湿、散蕴热。
  处方 柴胡25克，黄芩10克，桂枝15克，干姜15克，瓜蒌30克，生牡蛎30克，茯苓30克，细辛3克，五味子9克，清半夏20克，杏仁10克，桔梗12克，薏苡仁60克，僵蚕15克，蝉蜕15克。共7剂。水煎服，每天3次。
  患者服药一天后，发热及疼痛均缓解，口干及口中有黏沫等症状均好转，双侧颈部颌下腺肿大均缩小。患者服用中药后出汗非常多，汗后无不适。此乃寒湿外出，笔者叮嘱患者每天服药2次。
  方药分析 此患者发热、扁桃体大且疼痛、颌下腺肿大，但是扁桃体虽大，却非红肿，而呈淡色，口干、口黏，口中有黏沫，一派脾肺阳虚、寒饮停滞之象。因此，治疗时应温补脾肺、通利寒饮。
  口干、舌苔中心黄，此乃湿中蕴热，予以瓜蒌、牡蛎化痰热，生薏苡仁清利湿热，僵蚕、蝉蜕、桔梗利咽郁热。寒湿阻滞气机而使肝胆之气郁而不疏，故出现肝胆经上颌下腺肿大、偏头痛等症状，故予以柴胡、桂枝疏肝解郁，黄芩清肝胆郁热。
  个人感悟 有些医者在临床上一遇发热不加辨证一律予以清热解毒，殊不知现在很多发热是由阳虚而致的寒湿引起的。而寒湿又需要辨证，确认其属于上焦、中焦、下焦中的哪一焦。
  此时则需要应用《温病条辨》的三焦辨证，最终归纳到脏腑辨证。对该患者的治疗，笔者融合了八纲辨证思想、六经辨证、三焦辨证和脏腑辨证思想。临辨证时需要活学活用，勿拘泥于伤寒、温病等派别之分，融会贯通才可辨证准确，辨证准确才能施治无误。
   （作者供职于河南省肿瘤医院）