□郭宏强
在临床上,不少人一见发热马上就进行清热解毒治疗,但这样做有时反而导致患者一直发热不止,症状越来越重。其实,阳虚寒凝照样可以引起发热。 《伤寒杂病论》中多个条文均有此论述。如:“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”下面是近日笔者参与会诊的一例较复杂的阳虚饮停蕴热病例。 案例 患者侯某,男性,45岁,以“诊断MDS/MPN(骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性疾病)伴骨髓纤维化7个月,转化急性髓系白血病3个月有余,反复发热2天”为主诉入院。患者入院后进行抗感染治疗无效,遂请求会诊。 诊见 患者口干、口黏,口中有黏沫不易咯出,食欲差,双侧扁桃体肿大、疼痛、色淡,左侧智齿处溃疡疼痛,左侧偏头痛,双侧颈部颌下腺肿大,发热、畏寒,体温40摄氏度,舌质淡红,苔白厚腻、中心发黄,脉弦硬数,重按滑。 辨证 肝脾不和、寒湿蕴热。 治疗 柴胡桂枝干姜汤合苓桂姜辛五味汤加减,以疏肝郁、温肺脾、利寒湿、散蕴热。 处方 柴胡25克,黄芩10克,桂枝15克,干姜15克,瓜蒌30克,生牡蛎30克,茯苓30克,细辛3克,五味子9克,清半夏20克,杏仁10克,桔梗12克,薏苡仁60克,僵蚕15克,蝉蜕15克。共7剂。水煎服,每天3次。 患者服药一天后,发热及疼痛均缓解,口干及口中有黏沫等症状均好转,双侧颈部颌下腺肿大均缩小。患者服用中药后出汗非常多,汗后无不适。此乃寒湿外出,笔者叮嘱患者每天服药2次。 方药分析 此患者发热、扁桃体大且疼痛、颌下腺肿大,但是扁桃体虽大,却非红肿,而呈淡色,口干、口黏,口中有黏沫,一派脾肺阳虚、寒饮停滞之象。因此,治疗时应温补脾肺、通利寒饮。 口干、舌苔中心黄,此乃湿中蕴热,予以瓜蒌、牡蛎化痰热,生薏苡仁清利湿热,僵蚕、蝉蜕、桔梗利咽郁热。寒湿阻滞气机而使肝胆之气郁而不疏,故出现肝胆经上颌下腺肿大、偏头痛等症状,故予以柴胡、桂枝疏肝解郁,黄芩清肝胆郁热。 个人感悟 有些医者在临床上一遇发热不加辨证一律予以清热解毒,殊不知现在很多发热是由阳虚而致的寒湿引起的。而寒湿又需要辨证,确认其属于上焦、中焦、下焦中的哪一焦。 此时则需要应用《温病条辨》的三焦辨证,最终归纳到脏腑辨证。对该患者的治疗,笔者融合了八纲辨证思想、六经辨证、三焦辨证和脏腑辨证思想。临辨证时需要活学活用,勿拘泥于伤寒、温病等派别之分,融会贯通才可辨证准确,辨证准确才能施治无误。 (作者供职于河南省肿瘤医院) |