把握病机 治病求本 □杜旭召 邓素玲 王宏坤的学术思想主要体现在骨伤科用药“三法”(破、和、补)及手法整复两个方面。在骨伤科用药上,王宏坤遵循“四诊”“八纲”辨证施治的原则,根据患者受伤轻重、受伤部位、受伤时间、身体强弱、经络循行及脏腑证候等,内服中药以“三法”为基本原则:初期宜破瘀血,中期宜和血,末期补气血。
王宏坤是河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)骨伤科主任医师,教授,原骨伤科主任,现为河南省中医院骨伤诊疗中心终身教授;第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,“河南中医事业终身成就奖”获得者,河南省中医院全国名老中医药专家传承工作室终身导师,河南省颈肩腰腿痛协会名誉会长。 王宏坤擅长运用“四诊”“八纲”辨证,内服中药,外洗透入及中医传统手法,治疗骨折脱位、软组织损伤,尤其擅长治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、颈源性眩晕、风湿和类风湿性关节炎、骨性关节炎、骨质疏松症、骨坏死等骨科杂症。 在手法治疗上,王宏坤遵循《医宗金鉴》“一旦临证机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出,一推一拿,视其虚实酌而用之”,随证取穴,辨证加减,通过灵活的手法调整气血、阴阳平衡,达到对机体整体的治疗作用。 在手法整复上,王宏坤主要以松解类手法和运动类手法为主。松解类手法依据顺序包括点法、按法、推法、拨法、揉法,运动类手法依据关节的正常功能活动分为屈法、伸法、展法、收法、旋法、提法、牵法等。 在施术时,王宏坤强调手法应由浅入深、由轻渐重,并根据患者的病情、体质的差异,随时改变手法,同时要求医患合作,不仅要求患者放松,还要求医生调整自己的心态,精神放松,调匀呼吸,以达到手法治疗的最佳效果。 王宏坤几十年如一日,秉承“乘古纳今,厚德为民”的宗旨,长期致力于中医骨伤临床第一线,具有丰富的临床经验,以解除患者疾苦为己任,视患者如亲人,医术精湛,医德高尚,深受广大患者的好评。 筋所指范围甚广,包括人体各部位的神经、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、椎间盘、关节软骨等软组织。因此,也有人将筋伤称为“软组织病”。王宏坤认为,筋的所指范围仅限于与运动系统相关的软组织结构。由于筋的组织种类多,分布范围广,所以其功能对于人体生理活动起着举足轻重的作用。《黄帝内经·素问·痿论》云:“宗筋主束骨而利关节也。”说明筋无论是解剖部位,还是功能均和骨与关节的运动有着密切的关系。正是由于这种关系,使筋伤成为骨科的常见病。王宏坤认为,筋伤不仅是单纯的软组织损伤,也可以发生在骨折、脱位等骨关节创伤的同时。筋伤可以不合并骨伤,而任何形式的骨伤均会不同程度地合并筋伤。筋伤不仅发生于急性损伤中,日常生活、工作中的一些慢性、积累性劳损也是引起筋伤的重要因素。除此之外,外界风寒湿邪的侵袭也是导致筋伤的重要因素。在筋伤治疗方面,王宏坤重视局部与整体的关系,气血与脏腑的关系,筋伤与骨伤的关系。王宏坤强调辨病与辨证相结合,内治与外治相结合,手法治疗与药物治疗相结合,形成了有特色的学术观点,积累了丰富的筋伤治疗经验。 把握病机,树立整体观念 王宏坤认为,筋伤虽然发生于局部,但与整体的生理状态有关。中医认为,人体是一个有机的整体,脏腑是维持人体生命活动的重要器官,脏腑功能正常,气血生化有源,经络通畅,筋骨得以濡养润泽,才能发挥其正常的生理功能;而筋骨的生理功能正常,运动灵活,又会促进气血的循环,从而保障脏腑的功能活动。这种筋骨局部与整体脏腑之间生理上的相互作用,也必然会导致病理上的相互影响。外力伤及局部的筋骨,经络随之受损,气血瘀滞,就会影响脏腑的功能,正如《正体类要》所说“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”指出了局部损伤对整体功能影响,若脏腑不和,或脏腑虚弱,则经络不畅,气血失于对筋骨的濡养,就会形成肢体局部的筋伤等病变。由于筋伤主要发生于局部,医者在临床治疗时容易忽视与整体的联系,而筋伤病因病机的变化又与脏腑功能密切相关,从而决定了筋伤治疗的特殊性,单从整体辨证,不能纠正筋骨的异常;单从局部治疗,忽视了整体改变和脏腑功能的变化,就不能把握病机,容易失治误治。因此,临床上对局部的筋伤患者,王宏坤主张既要看到局部的病理改变,还要观察全身的情况,将局部与整体的情况进行综合分析,才能准确地把握病机,制定适合的治疗方案。如伤后局部瘀血较重的患者,会引起瘀血发热的全身反应。王宏坤在局部用药、清热消肿的同时,注意全身变化,应用中药破瘀解毒。又如,退行性骨关节病虽然发生在局部,但是其发病由于肝肾亏虚、筋骨失养、慢性劳损及风寒湿邪等综合因素所致。因此,除针对局部治疗外,王宏坤每根据全身辨证结果,根据“补益肝肾、强壮筋骨、祛风除湿”的原则进行治疗。 治病求本,辨病与辨证相结合 筋伤范围广泛,种类繁多,证候复杂,病因、病位各异,从而决定了治疗原则的不同,施治的方法有别。王宏坤按照中医学“治病求本”的学术思想,结合骨科筋伤病证的临床特点,提倡辨病、辨证相结合。“有病始有证,而证必附于病,若舍病谈证,则皮之不存,毛将焉附?”王宏坤认为,临床上只有把辨病与辨证相结合,从不同侧面了解筋伤病证的外在症状和内在本质的各个方面,通过综合分析,抓住筋伤的本质,分出先后缓急,才能避免偏颇和失误,使诊断更加规范,治法更加严谨,疗效更加确切。例如,颈椎病是由于颈椎部骨关节、椎间盘及韧带的退变和姿势性的疲劳,使颈椎出现失稳及软组织痉挛、血管迂曲、神经受压等。由于临床表现复杂多样,颈型颈椎病以颈部疼痛为主,需要与落枕、颈部扭伤相鉴别;神经根型颈椎病以颈痛、上肢放射疼或麻木为主,需要与胸廓出口综合征相鉴别;脊髓型颈椎病可表现为下肢发紧、步态不稳、麻木等,需要与脊髓空洞、肿瘤等神经内科病证相鉴别;椎动脉型颈椎病表现为头痛、眩晕、视物不清、猝倒等,需要与五官科病变及颅脑病变相鉴别;交感神经型颈椎病有心律异常、心前区疼痛时,应与心血管病相鉴别。因此,临床上颈椎病的辨病十分重要,若病未辨明则会有失治、误治的可能。 另一方面,颈椎病的治疗难度大,除手术治疗外,非手术治疗多以中医药为主,也就是在辨病的基础上辨证施治。根据中医对颈椎病的辨证,可按病因病机分为气血亏虚、气滞血瘀、痰湿阻络、肝肾不足和外邪侵袭的风寒湿痹等证型。按照中医学理论,证同则治亦同,证不同则治亦异。针对不同的分型,治疗则应分别采取益气养血、行气活血、化痰除湿、滋补肝肾、祛风散寒和温经通络等治疗原则。若辨病准确,而辨证不明,不但难以治愈疾病,甚至会犯虚虚实实之戒。只有将辨病与辨证有机结合起来,透过复杂纷纭的症状,找出疾病的本质,我们才能取得良好的治疗效果。 (作者供职于河南省中医院) |