把握病机 治病求本
□杜旭召  邓素玲

王宏坤是河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）骨伤科主任医师，教授，原骨伤科主任，现为河南省中医院骨伤诊疗中心终身教授；第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“河南中医事业终身成就奖”获得者，河南省中医院全国名老中医药专家传承工作室终身导师，河南省颈肩腰腿痛协会名誉会长。
王宏坤擅长运用“四诊”“八纲”辨证，内服中药，外洗透入及中医传统手法，治疗骨折脱位、软组织损伤，尤其擅长治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、颈源性眩晕、风湿和类风湿性关节炎、骨性关节炎、骨质疏松症、骨坏死等骨科杂症。
在手法治疗上，王宏坤遵循《医宗金鉴》“一旦临证机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出，一推一拿，视其虚实酌而用之”，随证取穴，辨证加减，通过灵活的手法调整气血、阴阳平衡，达到对机体整体的治疗作用。
在手法整复上，王宏坤主要以松解类手法和运动类手法为主。松解类手法依据顺序包括点法、按法、推法、拨法、揉法，运动类手法依据关节的正常功能活动分为屈法、伸法、展法、收法、旋法、提法、牵法等。
在施术时，王宏坤强调手法应由浅入深、由轻渐重，并根据患者的病情、体质的差异，随时改变手法，同时要求医患合作，不仅要求患者放松，还要求医生调整自己的心态，精神放松，调匀呼吸，以达到手法治疗的最佳效果。
王宏坤几十年如一日，秉承“乘古纳今，厚德为民”的宗旨，长期致力于中医骨伤临床第一线，具有丰富的临床经验，以解除患者疾苦为己任，视患者如亲人，医术精湛，医德高尚，深受广大患者的好评。
筋所指范围甚广，包括人体各部位的神经、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、椎间盘、关节软骨等软组织。因此，也有人将筋伤称为“软组织病”。王宏坤认为，筋的所指范围仅限于与运动系统相关的软组织结构。由于筋的组织种类多，分布范围广，所以其功能对于人体生理活动起着举足轻重的作用。《黄帝内经·素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利关节也。”说明筋无论是解剖部位，还是功能均和骨与关节的运动有着密切的关系。正是由于这种关系，使筋伤成为骨科的常见病。王宏坤认为，筋伤不仅是单纯的软组织损伤，也可以发生在骨折、脱位等骨关节创伤的同时。筋伤可以不合并骨伤，而任何形式的骨伤均会不同程度地合并筋伤。筋伤不仅发生于急性损伤中，日常生活、工作中的一些慢性、积累性劳损也是引起筋伤的重要因素。除此之外，外界风寒湿邪的侵袭也是导致筋伤的重要因素。在筋伤治疗方面，王宏坤重视局部与整体的关系，气血与脏腑的关系，筋伤与骨伤的关系。王宏坤强调辨病与辨证相结合，内治与外治相结合，手法治疗与药物治疗相结合，形成了有特色的学术观点，积累了丰富的筋伤治疗经验。
把握病机，树立整体观念
王宏坤认为，筋伤虽然发生于局部，但与整体的生理状态有关。中医认为，人体是一个有机的整体，脏腑是维持人体生命活动的重要器官，脏腑功能正常，气血生化有源，经络通畅，筋骨得以濡养润泽，才能发挥其正常的生理功能；而筋骨的生理功能正常，运动灵活，又会促进气血的循环，从而保障脏腑的功能活动。这种筋骨局部与整体脏腑之间生理上的相互作用，也必然会导致病理上的相互影响。外力伤及局部的筋骨，经络随之受损，气血瘀滞，就会影响脏腑的功能，正如《正体类要》所说“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”指出了局部损伤对整体功能影响，若脏腑不和，或脏腑虚弱，则经络不畅，气血失于对筋骨的濡养，就会形成肢体局部的筋伤等病变。由于筋伤主要发生于局部，医者在临床治疗时容易忽视与整体的联系，而筋伤病因病机的变化又与脏腑功能密切相关，从而决定了筋伤治疗的特殊性，单从整体辨证，不能纠正筋骨的异常；单从局部治疗，忽视了整体改变和脏腑功能的变化，就不能把握病机，容易失治误治。因此，临床上对局部的筋伤患者，王宏坤主张既要看到局部的病理改变，还要观察全身的情况，将局部与整体的情况进行综合分析，才能准确地把握病机，制定适合的治疗方案。如伤后局部瘀血较重的患者，会引起瘀血发热的全身反应。王宏坤在局部用药、清热消肿的同时，注意全身变化，应用中药破瘀解毒。又如，退行性骨关节病虽然发生在局部，但是其发病由于肝肾亏虚、筋骨失养、慢性劳损及风寒湿邪等综合因素所致。因此，除针对局部治疗外，王宏坤每根据全身辨证结果，根据“补益肝肾、强壮筋骨、祛风除湿”的原则进行治疗。
治病求本，辨病与辨证相结合
筋伤范围广泛，种类繁多，证候复杂，病因、病位各异，从而决定了治疗原则的不同，施治的方法有别。王宏坤按照中医学“治病求本”的学术思想，结合骨科筋伤病证的临床特点，提倡辨病、辨证相结合。“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附？”王宏坤认为，临床上只有把辨病与辨证相结合，从不同侧面了解筋伤病证的外在症状和内在本质的各个方面，通过综合分析，抓住筋伤的本质，分出先后缓急，才能避免偏颇和失误，使诊断更加规范，治法更加严谨，疗效更加确切。例如，颈椎病是由于颈椎部骨关节、椎间盘及韧带的退变和姿势性的疲劳，使颈椎出现失稳及软组织痉挛、血管迂曲、神经受压等。由于临床表现复杂多样，颈型颈椎病以颈部疼痛为主，需要与落枕、颈部扭伤相鉴别；神经根型颈椎病以颈痛、上肢放射疼或麻木为主，需要与胸廓出口综合征相鉴别；脊髓型颈椎病可表现为下肢发紧、步态不稳、麻木等，需要与脊髓空洞、肿瘤等神经内科病证相鉴别；椎动脉型颈椎病表现为头痛、眩晕、视物不清、猝倒等，需要与五官科病变及颅脑病变相鉴别；交感神经型颈椎病有心律异常、心前区疼痛时，应与心血管病相鉴别。因此，临床上颈椎病的辨病十分重要，若病未辨明则会有失治、误治的可能。
另一方面，颈椎病的治疗难度大，除手术治疗外，非手术治疗多以中医药为主，也就是在辨病的基础上辨证施治。根据中医对颈椎病的辨证，可按病因病机分为气血亏虚、气滞血瘀、痰湿阻络、肝肾不足和外邪侵袭的风寒湿痹等证型。按照中医学理论，证同则治亦同，证不同则治亦异。针对不同的分型，治疗则应分别采取益气养血、行气活血、化痰除湿、滋补肝肾、祛风散寒和温经通络等治疗原则。若辨病准确，而辨证不明，不但难以治愈疾病，甚至会犯虚虚实实之戒。只有将辨病与辨证有机结合起来，透过复杂纷纭的症状，找出疾病的本质，我们才能取得良好的治疗效果。
 （作者供职于河南省中医院）