□代冉冉

   肺放线菌病是一种由放线菌属所致的罕见慢性化脓性、消耗性、肉芽肿性病变。放线菌属于革兰氏阳性厌氧菌属，常寄生于健康人的口腔黏膜、龋齿牙龈及扁桃体小窝等位置。当身体机能下降时，口腔分泌物进入呼吸道，引发支气管病变，进而侵入肺部，还可侵犯胸膜引起胸膜炎或脓胸，继而侵入胸壁形成胸壁脓肿及瘘管。
    肺放线菌病发病率较低，任何年龄均可发病，临床表现及影像学检查均无特异性，极易被误诊为肺结核、肺肿瘤或肺脓肿。该病的诊断主要依据病理学、微生物培养结果，因其较难获得，加上临床医生对该病认识不足、警惕性不够，诊断延迟，故误诊或漏诊普遍存在。患者常因错过最佳治疗时机，导致预后不良。
    目前，临床治疗肺放线菌病主要有两种方式：内科保守治疗和外科手术治疗。取得阳性病理标本是诊断本病的关键，首选支气管镜及经皮穿刺肺活检。

临床资料

   患者为一名59岁的男性，2023年4月患左侧气胸在当地医院进行胸腔闭式引流术。2023年7月，该患者无明显诱因出现胸闷气短，伴咳嗽咯痰，黄色脓痰中带血，左侧有胸腔积液，于当地医院进行抗感染对症治疗，并进行胸腔闭式引流术，引流出少量脓液，拔除胸管后切口未愈合，症状反复出现。2023年11月，该患者痰中带血症状加重，进行抗感染对症治疗，未见好转。查胸部CT（计算机层析成像），结果提示左下肺阴影，考虑囊肿合并感染，左侧胸腔积液。2023年12月24日，该患者咯血症状加重，约200毫升/天；12月26日到我科进一步治疗。入院后，医务人员给予心电监护、氧气吸入及垂体后叶素止血治疗。听诊：左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，心率齐。查体：见左侧胸背部闭式引流切口，未愈合。胸部CT平扫+增强CT：左下肺门延伸至左下肺团片影伴囊腔影，支气管扩张或肺囊肿合并感染可能；右肺上叶支气管扩张伴感染；双肺感染灶，肺气肿；纵隔及左肺门淋巴结增多、部分增大；冠状动脉走行区钙化斑；左侧胸腔积液。冠状动脉CT造影：冠状动脉粥样硬化表现，肺动脉增粗，左下肺团片影伴坏死、空洞形成；左侧胸膜增厚、胸腔积液。左上叶管口活检：见黏膜上皮及其下管壁成分呈炎性改变。左下叶盲检：炎性肺组织，另见部分放线菌样物，考虑放线菌感染。左下叶刷片：未发现癌细胞。结合气管镜下见大量黄色脓痰，考虑左下肺放线菌感染，给予青霉素抗感染治疗，同时加强化痰对症治疗，择期再次复查胸部CT及气管镜，症状明显改善，进行左肺下叶切除手术。

护理措施

   肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。肺段切除后并不意味着治疗结束，而是护理的开始。
    预防感染
    护理人员要密切关注患者的体温变化，警惕术后继发感染，关注手术伤口愈合状况，如果发现患者发热要尽快查明发热原因，及时治疗。同时，患者长期使用抗生素，前期联合用药，后期以大剂量青霉素为主，护理人员应注意观察患者有无药物反应，遵医嘱定时监测其血常规及肝功能、肾功能等各项指标。
    保持呼吸道通畅
    保持呼吸道通畅是预防术后肺部并发症不可忽视的环节。患者术后去枕平卧6小时，苏醒后应尽早给予抬高床头30度。在围术期，指导患者进行有效咳嗽、缩唇呼吸及正确使用呼吸训练器，进行雾化吸入，协助患者排痰助咳。尽早促进肺复张。
    引流管护理
    保持引流管通畅，并妥善固定；观察引流液的颜色、性质、量并记录；每日更换引流装置及无菌敷料。
    术后活动
    术后，患者长时间卧床，血流缓慢、淤滞，易形成血栓，护理人员应鼓励患者术后6小时内进行床上活动，使用空气压力波治疗仪，促进下肢血液循环；鼓励患者术后第二天下床活动，逐渐增加活动时间与耐力，同时进行相关肢体锻炼，促进肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀、便秘、尿潴留的发生，改善全身血液循环，促进伤口愈合，缩短手术恢复期。
    疼痛护理
    通过对患者建立完善的疼痛评估体系，采取多模式镇痛、个体化镇痛等方式，对患者进行规范化疼痛管理，尽可能地将患者的疼痛最小化，使患者轻松、安全、舒适、愉快地度过围手术期和功能康复期。
    正确、科学地评估疼痛及重视患者的疼痛教育，实施规范化的镇痛方案。术前：开展健康教育，进行功能锻炼指导演示、疼痛预处理（超前镇痛），全面评估患者的营养状况和术前心理状态并进行有效干预。术中：选择个性化的麻醉方式，让手术区域达到无痛状态。术后：采取鼓励、多模式镇痛、营养管理和循序渐进的康复锻炼等，减少患者生理及心理上的创伤应激，提高康复信心。术后功能锻炼可有效促进患者康复。
    饮食护理
    根据患者的情况，有针对性地进行个体化的饮食指导。患者术后应以清淡、细软、易消化和易吸收的食物为主，可从流食开始，待身体无明显不适时，再过渡到半流食、普食。鼓励患者逐渐加强营养，增加高蛋白、高营养、高维生素食物的摄入。
    心理护理
    放线菌感染患者因治疗时间长，长期大量使用抗生素，甚至需要手术治疗，容易出现焦虑、抑郁、悲观、绝望的心理。因此，护理人员需要对其进行有效的心理护理。首先，建立良好的护患关系，帮助患者树立战胜疾病的信心，并及时帮助患者解决心理问题。其次，护理人员要向患者讲解有关疾病的知识及其病情进展，以便患者配合治疗。最后，利用家庭支持系统的帮助，指导患者家属在治疗和护理上密切配合。
    （作者供职于河南省胸科医院胸外科五病区/微创外科）