□韦宇霞

王好古，字进之，号海藏，元代医学家，赵州（今河北省赵县）人。王好古少时与李杲一起学医，师从张元素，后王好古又跟随师兄李杲学医。其学术思想受到“张元素脏腑虚实的影响，独重视脏腑虚损的一面；受到李杲脾胃气虚的影响，独重视三阴阳虚的一面”。同时，王好古还认为“伤寒，人之大疾也，其候最急，而阴证毒为尤惨。阳则易辨而易治，阴者难辨而难治”。因而著成《阴证略例》一书，以专论阴证于医林别树一帜。笔者就王氏辨治阴证的几个主要特色略陈管见。

究病因，重视气弱与浊邪
王好古认为，阴证的形成，无论源于外感，抑或起于内伤，关键在于人体气弱，故曰：“膏粱少有，贫素气弱之人多有之。”气弱主要责之于脾胃。例如，麻信之在序文中追述《阴证略例》著书本旨时曾云：“阴候寒盛，外热反多，非若四逆脉沉细欲绝易辨也。至于脉鼓击有力，加阳脉数倍，内伏太阴，发烦躁欲坐井中，此世之所未喻也。”不难看出，王好古重点论述的是太阴（脾）虚寒证。为突出说明脾胃阳虚是形成阴证的主要病机，《阴证略例》引《活人书》云：“大抵阴证者，由冷物伤脾胃，阴经受之也。”王好古把“单衣而感于外”“空腹而感于内”“单衣空腹内外俱感”“内寒饮冷，误服凉药”“语言太过，口鼻气消”等因素，只是发病的诱因。王好古认为：“所禀轻重不一，在人体气虚实之所得耳。”着重说明“本气实者受邪轻，而不易发病；本气虚者，阴寒内盛，复感阴邪，内外相加而易发病。”《阴证略例·海藏治验录》载阴证病例7则，均具备素食生冷（包括过服凉药）损伤中阳，内已伏阴的病史，由再感阴邪，内外皆阴而成是证。可见王好古既能在理论上探微索隐，又能验证于临床，实属难能可贵。就少阴、厥阴的形成而言，王好古亦认为无不与脾胃有关。王好古在《阴证略例·海藏老人内伤三阴例》中，就开宗明义地指出“饮冷内伤，先损胃而及三阴各经，应凭色脉辨析伤在何经”。
关于外因在发病中的意义，王好古对感受雾露雨湿的认识颇有新见。他分析，外感雾露雨湿与内伤饮冷皆可致寸口脉入手。王好古认为“雾露饮冷同为浊邪”，并提出了“雾露入腹”的见解，以说明“雾露”与“饮冷”虽然有入腹、入口的不同途径，但是皆因直接损伤脾胃而致阴证。如“雾露入腹，虽不饮冷，与阴冷同；内伤饮冷，虽非雾露，与雾露同，何哉？脉皆阴而寸口小耳。”对“雾露入腹”这一感邪途径的创见，不仅与《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》“雾伤皮腠，湿流关节”之说显然有别，亦与《伤寒杂病论》寒邪由表入里的发病过程迥异。这对正确辨别阴证，进而指导治疗不无启发。
详辨证，尤擅脉诊与触诊
阴证不仅有阴气内充身凉，四肢逆之寒象，且有阳气外游而见面赤、烦躁之热象，有甚者阳气暴脱而人卒天，至其兼变之证则不可胜数。难怪王好古有“阴证难辨”“害人为尤速”之感叹。鉴于此，王好古广搜博采前贤有关阴证的诊疗经验，参以心得，而能精于辨证，尤其在病情重笃或疑以难辨之时，则每每借助于脉诊、触诊鉴别之。如真寒假热之辨，《阴证略例·论谵言妄语有阴阳》云：“谵妄悲笑，《内经》云谓其皆属于热，面赤喜笑烦心，《难经》亦谓其属于热。此等证候之属热者为世人所共晓，第其属阴者则难辨识，当取诸脉辨析之。”阳证“脉皆洪实，按之有力”；阴证“脉按之无力，即阴气内足。阳气外游皮肤之间，是无根之火也。阳气及心火于皮肤之间，肺主皮毛，故有谵妄悲笑及面赤喜笑烦心之证。”若此等脉证兼胸背、两手斑出，或唾血丝，或鼻中微血衄，是无根之火外游之象。王好古独取脉象的诊法“最为验也”。其配合皮肤触诊协助辨证的经验尤为特色。如《阴证略例·海藏治验录》载案，其一：“牌印将军完颜公之子小将军，病伤寒六七日，寒热间作，腕后有斑三五点，鼻中微出血。好古诊之，两手脉沉涩，胸膈间及四肢按执之。殊无大热，按‘外阳内阴’论治，服调中汤数剂而愈。”其二：“宝丰阿磨侯君辅之县示，病语言狂乱，肩背、胸肋斑出十数点，脉极沉细，肌表虽热，以手按之，须臾冷透如冰，与姜附等药治之而瘥。”再如阳厥阴厥之辨，王好古辨析脉证后，又进一步运用触诊辨别之认为“阳厥爪指有时而温，若阴爪指时时常冷也。”王好古如霍乱吐泻之分六经，自汗之分阴阳，元阳中脱之分内外等，皆是潜心于辨证中，突出运用脉诊与触诊的具体表现。这就为临床辨证候、别疑难，提供了值得借鉴的经验。
主温补侧重温中
以“先缓而后急”为要
“内伤饮冷，雾露入腹”等因素，致脾胃损伤，阳气衰惫，阴寒弥漫是形成阴证的主要病机。故王好古以侧重温补脾胃为治疗阴证之大法，温补法则的具体运用，当视阳气衰惫的程度，而有缓治、急治之殊。病缓者药亦缓，病急者药亦急，一般以“先缓而后急”为要务。
王好古论阴证的病机，虽然认为始自脾胃，但是究其临床表现形式，则有“阳从内消”和“阳气外游”之别。“阳从内消”则见，但是欲眠睡，渴欲饮汤，不欲饮水，或少欲饮水，呕吐间作，心下痞满，腹中痛，脉沉细等；“阳气外游”则见手足自温，面红日赤，两胁热甚，脉浮弦，按之全无力。无论“阳从内消”抑或“阳气外游”，其治疗应首用缓剂温中。王好古创制的黄芪汤（四君子汤加黄芪、白术、生姜），为温中缓剂之主方，方中黄芪（取“味甘者”）、白芍之用，正是为健脾缓中而设。王好古在《阴证易为明辨》篇中进一步强调，太阴阴证“药当从温，不可遽热，黄芪汤之类是也”。例如，理中丸（汤）、调中丸（白术、茯苓、干姜、人参、甘草）等，皆为温中之缓剂。若病情进一步发展，其治疗则非缓药所及，当从急治，即王好古所谓“缓后失治，急也”。例如，阴盛发躁证，王好古认为病重，当急治，用黄芪汤加干姜主之；尤急者，则宜在温中药内加附子；如无汗者，用附子干姜甘草汤；自汗者，用附子白术甘草汤，或量脉证选用仲景之四逆汤、真武汤、通脉四逆汤等汤剂。王好古说：“急则失治，尤急也。”王好古对患者服温热药后的机体变化亦有详细记述，如谓“服调中、理中及诸附子等药后，时有下气者，阴化而出即为解”。王好古还说：“服调中药阳自内之外，身体温和而愈；脉浮弦细者，服调中药，阳从内生，唤入外热，复得脉平温和而愈。”理中之药可以使“阴化而出”。“身体温和而愈”进一步佐证首用缓剂温中的重要性。
王好古虽然善用温补，但是对当温、当热的界限是非常严格的。王好古曾明言：“用附子，不得已也。”何以如此谨慎？他认为“附子辛热，能行诸经而不止”宜在内外皆寒、身凉脉沉细的情况下用之。若在“里寒身表大热”之时便用附子，“切恐转生他证，昏冒不止”。故王好古谆谆告诫：“可慎！可慎！若病人身尚热，用干姜之类，以其味苦能止而不行，只是温中一法；若身热而变凉，内外俱寒，姜附合而并进；温中行经，阳气俱生，内外而得可保康宁”。这正是王好古运用温法的特色所在，对临床颇有指导意义。
纵观上述，王好古对阴证病因病机的阐述，以及辨证、立法遣药等皆有创见，并对后世产生了深远的影响。已故名老中医赵锡武于临床中，多宗王好古阴证论治之旨而愈顽疾、起沉疴，故赵赵锡武恳切地向后学推荐了《阴证略例》，以期引起重视，广为今用。
（作者供职于安阳职业技术学院）