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慢性泄泻的辨治思路 |
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□陈 莉 尹国有
慢性泄泻是指病程超过4周或长期反复发作的泄泻，以排便次数增多，粪便稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样，迁延日久或反复发作为主要临床表现，属于中医“久泄”之范畴。中医认为，脾胃虚弱、脾虚湿盛是泄泻发生的关键所在，由于素体虚弱，脾胃不健，复因感受外邪、饮食不节、情志失调、年老体衰、久病伤肾诸因素，致使肝脾不调，肾阳不足，脏腑功能失常，脾虚失去正常运化之功能而发病。辨证论治是中医的特色和优势，找准辨治慢性泄泻的思路，是取得好的临床疗效的重要一环。中医辨治慢性泄泻，应着重从以下几个方面考虑。
辨病辨证相结合
分清证型好用药
辨病与辨证相结合是现代中医治疗疾病的基本思路与方法。从现代医学的角度来看，功能性消化不良、肠易激综合征、克罗恩病、胆囊切除术后、慢性结肠炎，以及胃肠道肿瘤化疗后，都有慢性泄泻的表现，通过西医辨病，结合现代科学检查，做好鉴别诊断，认准西医之病，有助于明确引发慢性泄泻的原因，提高治疗上的针对性；在西医诊断的基础上，抓着主症，结合兼症，详审病情，做到四诊合参，综合分析，注意个别症状与整体的关系，详加辨证，分清中医之证型所在，确立相应的治则和方药，只有这样才能发挥中医辨证论治之特色和优势，提高临床疗效。
脾虚湿盛贯始终
健脾化湿是常法
沈金鳌在《杂病源流犀烛·泄泻源流》中说：“湿胜则飧泄，乃独由于湿耳。”程国彭在《医学心悟·泄泻》中则有“湿多成五泄，泄之属湿也，明矣”的论述。“湿盛则濡泄”，脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在，湿为阴邪，易困脾阳，湿邪侵入，损伤脾胃，脾受湿困，运化失常，清浊不分，相夹而下，发生泄泻，而湿之所成，多由脾虚失运所致。
脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚与湿盛是互相影响、互为因果的。治病必求于本，脾虚湿盛贯穿于慢性泄泻的始终，健脾化湿是治疗慢性泄泻的常用方法，在药物的选择上，多选党参、白术、茯苓、薏苡仁、砂仁、白扁豆、山药等。需要说明的是，健脾化湿之法应当灵活应用，要根据病情的不同，与其他治疗方法配合应用，比如脾虚引起的慢性泄泻的治疗，应以健脾益气化湿为原则；肝郁脾虚引起的慢性泄泻，应以疏肝健脾、化湿止泻为治法；至于肾虚引起的慢性泄泻，应以温肾健脾化湿、固涩止泻为原则。
肝郁脾虚很常见
抑肝扶脾是关键
《景岳全书·泄泻》中说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”肝主疏泄，有调畅情志和促进脾胃运化的功能，肝的疏泄功能正常是脾胃受纳、运化功能正常的重要条件。如果肝的疏泄功能异常，肝气郁结，肝木克及脾土，肝郁脾虚，不可避免地影响脾的运化功能，致使运化失常，清浊不分，相夹而下，出现泄泻。肝郁脾虚是慢性泄泻常见的一种证型。治疗肝郁脾虚引起的泄泻，必须从抑肝扶脾上下功夫，抑肝扶脾是治疗肝郁脾虚型慢性泄泻的关键所在。抑肝扶脾治疗肝郁脾虚型慢性泄泻，通常是在止泻要方的基础上加以变通。此方由白术、白芍、陈皮、防风4味药组成，方中取白术健脾补虚，白芍养血柔肝，陈皮理气醒脾，防风升清止泻，上药配合共成抑肝扶脾之剂。
肾阳虚衰发久泄
温补脾肾能止泄
不论是感受外邪、饮食不节，还是情志失调等，均可致脾之运化功能失常，脾虚湿盛，引起泄泻。就泄泻的发病机制来看，新病多实，久病多虚，新病多责之于脾胃功能受损，久病则常累及肾脏，伤及命门，致使肾阳虚衰，脾失温煦，运化失职，水谷不化，出现泄泻。肾阳虚衰发久泄，温补脾肾能止泄，慢性泄泻发病已久，常由年老体衰，肾气亏虚，肾阳不足，脾失温煦，或脾虚累及于肾，呈现肾阳不足、脾肾两虚的病理变化，其治疗当从温补脾肾入手，通过温补脾肾，使肾阳不虚了，脾得温煦了，脾能正常运化了，则慢性泄泻自然就逐渐好转甚至康复了。温补脾肾治疗肾虚型慢性泄泻，通常是在四神丸的基础上加以变通。四神丸由补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子4味药组成，方中用补骨脂温阳补肾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻、五味子收涩止泻，四药配合，具有很好的温补脾肾、涩肠止泻作用。
饮食情志是诱因
调治切记祛诱因
生活没规律、饮食不合理、心情不好，不仅是诱发慢性泄泻的重要因素，还直接影响着其治疗和康复。注意自我调养，合理安排一日三餐，保持健康的心态和良好的情绪，祛除引发泄泻的饮食及情志因素，是治疗慢性泄泻的重要一环，这是医生和患者都要重视的。慢性泄泻患者要与医生密切配合，遵照医生的叮嘱，在服药治疗的同时，养成良好的生活习惯，保持规律的饮食起居和乐观向上的精神状态，克服紧张、焦虑等不良情绪，做到天天都有好心情；同时，还要戒烟限酒，饮食定时定量，尽量不吃油腻、生冷、辛辣等对胃肠道有刺激性的食物，并可根据病情的需要选用适宜的药膳进行调理。
（作者供职于河南省遂平县人民医院）
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