□任红梅

自然界存在多种能引起我们人体致病的微生物，如细菌、病毒、支原体、衣原体，真菌等。霉菌是真菌的一种，曲霉菌是霉菌的一种常见类型。曲霉菌有132个种和18个变种，可引起人类感染的有20余种，包括烟曲霉、黑曲霉、黄曲霉、土曲霉等在内的8种较为常见，其中95%以上肺曲霉菌病由烟曲霉菌感染引起。
什么是变应性支气管肺曲霉病
变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，这里的曲霉多为烟曲霉，ABPA本质属于变应性肺部疾病，病变部位在支气管，病因是曲霉菌。
ABPA常见的临床表现有哪些
ABPA常见的临床表现有慢性咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、低热、消瘦、乏力或胸痛。ABPA痰液的特点是痰黏稠，可为胶冻样黏痰或伴棕褐色黏冻样痰栓。存在支气管扩张时，有不同程度的咯血或血性痰，病情急性加重时出现明显的咳嗽、喘息、咯血、咯大量黄黏痰等。
哪些人容易患ABPA
患有支气管哮喘的患者容易发生ABPA，其次为支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病的患者。支气管哮喘、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病的患者容易发生ABPA的原因是，曲霉分生孢子直径小（2微米到3微米），很容易到达并沉积在肺泡。正常人通过呼吸予以排出，而支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等肺部疾病患者呼吸道中的分泌物黏稠，吸入的曲霉菌孢子很难清除，故容易发病。与支气管哮喘不同的是ABPA成人发病率高于儿童。
如何诊断ABPA
ABPA的诊断需要根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果，须具备以下第1项相关疾病的前提条件、第2项必需条件及第3项其他条件中的2条：
1.相关疾病，哮喘，特别是难治性哮喘或重症哮喘；其他疾病，支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。
2.必需条件，同时具备血清烟曲霉sIgE水平升高或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性；血清总IgE水平升高，通常大于1000单位/毫升，但如果满足其他条件，小于等于1000单位/毫升也可考虑诊断。
3.其他条件，外周血嗜酸性粒细胞大于0.5×109个/升；使用激素者可正常，以往的检查结果可作为诊断条件；影像学与ABPA一致的肺部阴影，一过性病变包括实变、结节、“牙膏征”或“指套征”、游走性阴影，早期轻度的支气管扩张经治疗后可恢复；持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等；血清烟曲霉sIgG抗体升高。
ABPA病程分为几期
ABPA的自然病程可分为Ⅰ期～Ⅴ期。Ⅰ期：新发的、活动性ABPA；Ⅱ期：临床和血清学缓解期；Ⅲ期：复发性活动性ABPA；Ⅳ期：慢性激素依赖性哮喘；Ⅴ期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维-空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。早期诊断和治疗可降低未来疾病进展的风险。
ABPA如何治疗
ABPA治疗首先应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制症状、减少疾病急性发作非常重要。
激素治疗，口服激素是ABPA的基础治疗，能有效抑制过度免疫反应，并减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化。
抗真菌药物，并不是每个ABPA患者均要抗真菌治疗。对于具有中心性支气管扩张患者的初始治疗，口服激素依赖或激素治疗后复发的患者，建议使用抗真菌药物。
生物制剂，奥马珠单抗是重组人源化抗IgE单克隆抗体。近年的临床研究显示奥马珠单抗治疗ABPA可改善症状，减少口服激素剂量，减少急性加重和住院次数，并改善肺功能。安全性良好，不良作用少见。对于激素依赖性或长期激素治疗有禁忌的患者可考虑使用。
其他生物制剂，如美泊利单抗、瑞利珠单抗、贝那丽珠单抗、度普利尤单抗等，通过阻断2型炎症反应而发挥治疗作用。用于常规治疗无效的ABPA患者，可改善症状，减少急性加重次数，不良反应少，但目前不作为常规推荐。
如何监测ABPA治疗效果
ABPA监测指标 总IgE（免疫球蛋白E）水平，是反映ABPA疾病活动性的重要指标，但通常难以恢复到正常范围，治疗目标是使患者总IgE水平下降50%以上。临床缓解期患者个人的总IgE最低值可视为基线水平，若总IgE较基线水平升高大于2倍，即使没有出现临床症状及肺部浸润影等改变，也提示疾病复发。胸部CT（计算机层析成像）、肺功能检查也可以检测ABPA治疗效果。
ABPA预后如何
ABPA如能早期诊断并规范治疗，病情可缓解并长期控制，预后较好。即使大多数Ⅴ期患者，其病情也可以稳定数年，但肺功能受损严重的患者预后较差。
哪些因素可能导致ABPA的复发
以下因素可能导致ABPA的复发：
未规范治疗 患者未按照医嘱足量、足疗程使用糖皮质激素和抗真菌药物，导致曲霉未被彻底清除，炎症反应未得到有效控制。
持续暴露于致敏物质 如果患者仍然处于富含曲霉孢子的环境中，不断吸入曲霉孢子，容易导致疾病复发。
基础疾病控制不佳 如患者本身患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等基础呼吸系统疾病，病情不稳定，气道炎症持续存在，增加了ABPA复发的风险。
免疫功能异常 自身免疫功能低下，如患有免疫缺陷病、长期使用免疫抑制剂、患有糖尿病等，机体对曲霉的抵抗力减弱，容易复发。
合并其他感染 如细菌、病毒感染等，可加重气道炎症，促使ABPA复发。
药物依从性差 患者自行减少药量、停药或不按时服药。
合并过敏性鼻炎等其他过敏性疾病 可增加气道的敏感性，使ABPA更易复发。
 （作者供职于上海同济大学附属杨浦医院呼吸与危重症医学科）