□李振伟
小儿反复呼吸道感染是指小儿在单位时间内出现上呼吸道和（或）下呼吸道感染次数超过规定次数，是儿科的常见病，多见于6个月~6岁人群，其中1岁~3岁的婴幼儿较为常见。本病易反复发作，迁延不愈。如果出现失治、误治，则容易发生咳喘、心悸、水肿、痹证等病证，甚至影响小儿的生长发育。

反复呼吸道感染的发病原因主要包括正虚与邪实两个方面。由于肺脏、脾脏、肾脏虚损，尤其是以肺脾两虚较为常见，反复感染六淫之邪。呼吸道感染反复发作的过程实际上就是邪正消长的过程。中医认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，气血未充，脾胃虚弱，肾气未盛，腠理疏松，筋骨未坚，此为导致其呼吸道反复感染的主要因素。反复呼吸道感染属于“体虚感冒”“虚人感冒”“虚证”“汗证”等范畴。
反复呼吸道感染为外感之证，病位在肺，病机以正虚卫表不固为主。发病与否，在于正与邪的消长。发病时，以邪盛为主；症状迁延不愈时为正虚邪恋，缓解后以正虚为主，《黄帝内经》中有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的观点。《证治汇补·伤风》云：“有平昔元气虚弱,表疏腠松，略有不谨，即显风症者。”这两句都是讲正气的重要性。现代医学认为，免疫功能异常（失衡）是引起患儿反复呼吸道感染的重要因素。婴幼儿的特异性免疫功能和非特异性免疫功能均不成熟，部分患儿存在着免疫功能缺陷（低下或亢进），其缺陷的原因可为原发性，也可继发于某些疾病或使用某些免疫抑制剂等。在临床观察中，笔者发现呼吸道传染病占据儿科门诊量的六成以上，而成年人则以慢性病为主。也佐证了免疫力不完善是造成反复呼吸道感染的重要因素。
病因认识
中医认为，反复呼吸道感染的主要原因有禀赋不足，体质柔弱，患儿多有家族遗传史，父母体弱多病，或在母亲妊娠时罹患各种疾病（包括早产、双胎、胎气孱弱等），生后肌骨嫩怯，腠理疏松，不耐六淫之邪袭，一感即病；另外，喂养不当，调护失宜，母乳不足，过早断乳，偏食、厌食，或反复伤食，导致饮食精微摄取不足，气血化生乏源，脏腑功能失健，而易遭外邪侵袭；添加辅食过多、过早，或过食肥甘厚味，致使食滞脾胃，郁而化热，热蒸汗出，腠理开泄，而反复感受外邪。古有“若要小儿安，常带三分饥与寒”的说法。小儿户外活动过少，日照不足，肌肤柔弱，卫外不固，不耐寒热，寒温变化易感染外邪，或他人感冒，一染即成。部分患儿由于病后调养不当，或用药不慎，损伤正气，以致卫阳不固而易感。临床主要表现为反复发热、鼻塞、流鼻涕、咽痒、咽痛、咳嗽、咯痰、气促、喘憋等症。旧感初愈，新感复起，常伴有多汗、烦躁、纳差、瘦弱，发育迟缓等。
病机辨识
重在审邪正消长变化。感染期，多以邪实为主；迁延期，多以正虚邪恋为主；缓解期，以正虚为主。初起多有外感表证，当辨风寒、风热、表寒里热之不同，夹痰、夹积之差异，标实本虚之病机；迁延期邪气渐平，但热、痰、积未尽，而肺脏、脾脏、肾脏虚损开始显现；缓解期以正虚表现为主，也有积热内蕴。中医认为，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，气血未充，脾胃虚弱，肾气未盛，腠理疏松，筋骨未坚，此为小儿呼吸道反复感染的主要因素。《小儿药证直诀》谓小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，肺脾肾三脏均不足。肺主一身之气，司呼吸，外合皮毛，布卫气于体表，卫气有护卫肌表以御邪入侵、司汗孔开阖以调节体温等功能；脾为后天之本，主运化，是气血化生之源，肺之气依赖脾运化之精微充养。肺气虚，则卫阳不足，卫外不固，易于受邪；脾气虚，则气血乏源，营虚卫弱，抵御力差。肺与脾为母子之脏，脾健肺强，脾虚肺弱，反之亦然。肾为先天之本，育元阴、元阳，脾气有赖于肾气的推动，肾气亦赖于脾气的充养。肺肾金水相生，阴阳互滋，肾虚不能承上以滋肺，肺虚不能养下以滋肾。肺、脾、肾三脏，一荣俱荣，一损俱损。若肺、脾、肾三脏功能失调，抗邪能力下降，则会导致屡感外邪，正虚邪恋，反复不已。营主内守而属阴，卫主卫外而为阳，营卫调和，阴平阳秘，腠理致密，开阖有节，则抗病力强。若营卫失调，卫气不固，营阴外泄，则汗出较多，动则尤甚，故导致屡次复感。《诸病源候论》云：“复者，谓复病如初也。此由经络尚虚，血气未实，更致于病耳。”故肺脾气虚、营卫不和是本病的基本病机，正虚是本病的关键。
治疗原则
扶正祛邪。急性期以祛邪治标为主，务使邪或从表出，或从里清，不留余孽。医者应注意患儿体质多虚，久病夹虚，用药过于辛散或苦寒，易耗伤津液，伤阳败胃，导致日后正气难复，病情反复。因此，医者应以轻清发散微汗为度，佐以扶正，祛邪外出。在患儿缓解期，应以补虚为主，健脾益气、调和营卫、补肾健脾、养阴益气，以扶正固表，提高抗病能力。
临床用药
在临床中，笔者常用黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减治疗小儿呼吸道反复感染。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”张仲景用此方治疗血痹证，因其可益气温经，调和营卫，祛风散邪，经适当加减可用于治疗多脏器系统疾病。玉屏风散出自元代医学家危亦林《世医得效方》，此方可补脾实卫、益气固表止汗，是体质虚弱者防治感冒的良方。两方相合，治疗小儿反复呼吸道感染，收效明显。基本药物包括：黄芪8克，炙桂枝5克，炒白术8克，炒白芍8克，防风6克，大枣10克，五味子10克，人参2克，炙甘草3克。因小儿脾胃虚弱，易食滞脾胃，郁而化热，故单纯服用补正气药物易造成“上火”，故常加用鸡内金、焦槟榔、连翘以化食清热。咳重者，加葶苈子、天竺子；痰多者，加款冬花、陈皮；喉痒者，加牛蒡子、射干；咽红者，加板蓝根、玄参；身热未清者，加青蒿、银柴胡；打喷嚏、流鼻涕者，加白芷、辛夷；汗多者，加麻黄根、瘪桃干；外感风热者，加连翘、桑白皮；外感风寒者，加羌活、细辛；大便干结者，加瓜蒌仁、枳实；纳食欠佳者，加焦楂曲、鸡内金；阳虚者，加淫羊藿、补骨脂；阴虚者，加麦冬、枸杞子；血虚者，加当归、熟地；湿盛者，加苍术、茯苓。水煎服，每天1剂，分2次服用。3岁以下小儿用药量酌减。4周为1个疗程，一年用药2个疗程。如遇急性呼吸道感染者，症状轻微时可在基本方上加减治疗，症状较重时停服上药，按中医辨证治疗，感染控制后再继服本方。
方中黄芪味甘，性微温，入肺、脾经，既能健脾益气补中，又能益卫固表止汗。《本草汇言》谓：“补肺健脾，实卫敛汗，祛风运毒之药也。”《本草纲目》记载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”桂枝味辛，性温，功能助卫阳、通经络、解肌发表。白芍味酸苦，性微寒，功能益阴敛营，固外泄之营阴。桂枝、白芍相配伍，一散一收，调和营卫。患儿表卫失固，营阴不能内守，故桂枝用量宜轻，白芍用量宜重，解表之中寓敛汗之功，和营之中有调卫之效。白术归脾经、胃经，功能健脾益气固表，被前人誉为“补气健脾第一要药”，善治脾气虚弱、卫气不固、表虚自汗。防风味辛甘，性微温，功能祛风、固护肌表，《药类法象》称其“治风通用”，有风可祛，无风可防，又称“屏风”。黄芪合白术更著益气固表实卫之力，黄芪配防风则固表而不留邪，防风得黄芪则祛邪而不伤正。大枣味甘，性平，既协助白芍补血和营，又助黄芪、白术健脾益气。五味子收敛止汗、益气生津，蝉衣疏风止痉，款冬花润肺化痰止咳，炙甘草补脾益气，调和诸药。桂枝、甘草相合，辛甘化阳，鼓舞卫阳，白芍、甘草相合，酸甘化阴，滋养营阴，大枣、甘草相合，甘缓调中。诸药合用，共奏益肺固表、调和营卫之功，既可补益正气，提高人体的抗病能力，又可祛风达邪，治疗呼吸道感染轻症。
另外，中药内服配合中药穴位贴敷、小儿推拿、捏脊、耳穴压豆等治疗方法，可以共同起到调脾补肺、提高免疫力的作用。
反复呼吸道感染在小儿人群中发病率较高，中医认为由于肺脏、脾脏、肾脏虚损，尤其是以肺脾两虚较为常见，治疗应以调脾补肺，增强正气为主，疗程1个月，1年2个疗程~3个疗程，一般1年~2年即可达到基本治愈的目的。
 （作者供职于河南省鹤壁市中医院）