□黄艳  王松鹏  车志英

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液，为肺系疾病的主要证候。咳和嗽的概念不一，即有声无痰为咳，有痰无声为嗽，因痰声并见者多，故临床上多以咳嗽并称。咳嗽既是独立性的病证，又是肺系疾病的一个症状。在西医学中，对于急性支气管炎、慢性支气管炎、部分支气管扩张症、咳变异性哮喘、慢性咽炎等以咳嗽为主要临床表现的患者，均可参考本文辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅《跟全国名老中医王国斌做临床》一书中的有关章节辨证求因，对症处理，亦可与本文互参。
辨治思路
第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师王国斌认为，咳嗽虽然病因繁多，但是无外乎外感和内伤两大类。外感多由风与寒而致，内伤多因痰与虚而起。虽然“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，然而肺不宣降，其气不逆，焉能作咳。
肺为娇脏，其气贯百脉而通他脏，不耐寒热，易受内外之邪侵袭致宣肃失司而咳嗽。脾为生痰之源，脾失健运，水谷精微不化，变生痰浊，上干与肺，乃生咯痰。肝失疏泄，气机不畅，日久化火，火灼肺枯，或炼津为痰，痰火犯肺，发为咳嗽。肺主气而司呼吸，肾主纳气，呼吸失序，咳喘必作。综上可知，咳嗽一病，其根本在肺，关乎脾、肝，久则及肾。
王国斌认为，咳嗽初发多实而位浅，久咳不愈多虚而位深，以虚实夹杂者为著。实在风寒、风热与燥邪，当以风寒为主；虚在肺气、肺阴及脾气，多以肺虚为要。治疗中当立足于御风寒等邪于外，化痰肃肺于内，兼以健脾祛湿以杜痰生，调畅气机以灭火源，而不能单从清热解毒、止咳宁嗽，即所谓消炎一法论治。选方用药当依据脏腑间功能关系，病因之致病特点，多点交叉辨证施治。
典型医案
患者李某，女，26岁，2011年11月12日初诊。主诉咳嗽、咯痰，遇寒加重1个月有余。患者1个月前运动后汗出当风，遂觉头痛，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，自觉发热，周身酸困乏力，自行服用双黄连口服液及阿莫西林后，鼻塞、流鼻涕、头痛、咽痛稍减。患者喜食辛辣之品，患病期间饮食无节制，仍喜食肥甘厚味，终到咽痛，咳嗽有加，夜咳尤甚。咯痰，痰少，质黏不易咯出，遂来门诊治疗。咳嗽，遇寒加重，夜咳尤甚，咳则胸胁疼痛明显。渴不欲饮，食欲差，舌淡苔白而干，脉细数。
问题一
1.患者咳嗽、咯痰，病位何在？
2.何为咳？何为嗽？
治疗过程
初诊 太子参10克，川厚朴10克，焦栀子10克，苏子10克，杏仁10克，前胡10克，苏叶10克，清半夏10克，白前10克，化橘红10克，生姜3片，大枣2枚为药引。共5剂。水煎服，每天1剂。
二诊 患者服药5剂之后，咳嗽明显减轻，胸胁部疼痛消失，但是遇寒时稍有咳嗽，痰量增加，质稀，且易于咯出，自觉胸中轻松。效不更方，继服7剂。
三诊 患者服药后咳嗽几无，痰消，仅遇寒咽部稍有不适。王国斌嘱咐患者再服3剂药，并适当加衣，饮食清淡以注重调护。
问题二
1.按照脏腑辨证，本案例应采用何法？何方？
2.患者初诊时痰少质黏难咯出，原因何在？服药后咳嗽明显减轻，痰量明显增加何故？痰量增加提示什么？
3.方中使用太子参的意义是什么？
问题解析
咳嗽、咯痰均提示病发于肺，久咳损伤肺气，肺气亏虚，气不布津，津聚成痰。患者平素嗜食辛辣厚味，湿困中焦，水谷不能化为精微而上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，而致咳嗽、咯痰。故病发于肺而累及脾。
一般而言，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。清代医学家沈金鳌在《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》中曰：“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后。而咳与嗽异，先不可不辨。有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”故在临证中，医者很难将咳嗽分开。
王国斌则认为，咳与嗽都是有声有痰，咳是痰不易出，嗽则声不甚响，只是程度上的差异，并提出“无痰则不咳”之说。
辨证论治遵从古法，王国斌认为咳嗽一症，寒多而热少，且日咳三焦火，夜咳肺家寒。患者夜咳甚，且遇寒加重，故可知风寒袭肺，依据舌苔脉象可知久咳气生燥，上证病机当属虚实夹杂之证。选方用药多宜散、宜温、宜降。
患者初诊时痰量少，多因肺脾气虚所致；服药后痰量明显增加，质地由黏而稀，提示肺脾气虚明显改善，痰涎液化，此乃病情好转之征。
太子参补脾益肺而生津，功专肺虚燥咳之证，方中太子参一味，实为本方中之妙处。
学习小结
咳嗽为肺系疾病的主要证候之一，病因有外感内伤之分，外感六淫之中当首推“寒淫”之邪，给予疏风散寒之法；内伤咳嗽当明辨何脏何腑，虚则补之、实则涤之，即注重“气”“痰”2字。临床治疗中多有变证、兼证，须分清主次，随证变法，标本兼顾。
王国斌认为，临证中切不可见咳止咳、见嗽止嗽，需审证求因。咳嗽不仅是一种病理状态亦是人体驱邪外出的一种表现。应明确病因，从因论治。
课后拓展
在诊断疾病前，我们不仅需要熟读脏腑辨证与病因病性辨证，还需要查阅咳嗽的来源出处，咳与嗽的鉴别，以及西医学对本病的认识、研究和发展。日常，我们在跟师过程中，应及时记录学习心悟，及时阅读相关古籍。对于本案，笔者建议大家参考阅读《伤寒论》《辨证录》《施今墨对药》等。
（黄艳供职于河南中医药大学第三附属医院，王松鹏、车志英供职于河南中医药大学）