□杨彬彬 急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血缺氧，从而导致心肌细胞坏死，严重者可导致心脏骤停。目前，对于急性心肌梗死患者，尽早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能及时开通心肌梗死相关血管、重建冠状动脉血运，是重要的治疗手段。然而，对急性心肌梗死患者进行PCI，冠状动脉再狭窄和缺血的发生率仍然较高。因此，开展心脏康复及二级预防工作十分重要。
心脏康复是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业的防治体系，其通过五大方面：药物方面、运动方面、营养方面、心理方面及患者宣教方面的联合作用，在急性期、恢复期、维持期乃至整个生命过程中，为心血管疾病患者提供心理、生物及社会等多方面的、长期综合的管理服务，对患者的康复具有积极意义。心脏康复不但可以降低心肌梗死后患者的全因死亡率及心血管疾病的死亡率，而且能延缓冠状动脉粥样硬化进程，明显降低急性心肌梗死患者1年内猝死发生率。因此，对急性心肌梗死患者PCI术后给予以心脏康复为主导的二级预防，对减少其PCI术后并发症的发生、降低心肌梗死复发率与死亡率至关重要。
2024年1月3日，我院心血管内科收治了1例急性非ST段抬高型心肌梗死患者。择期给予该患者冠状动脉造影术，结果显示多支血管病变，随即给予患者PCI，并于术后立即给予患者以心脏康复五大方面为主的二级预防管理。经过整体治疗和护理，患者康复出院。
临床资料
患者为一名45岁的男性，1周前无明显诱因反复出现胸骨中下段疼痛，每次持续数分钟，休息后缓解，1天出现2次~3次。2天前，患者到医院进行双源CT（计算机层析成像）检查，结果提示：前降支中度狭窄、右冠状动脉中重度狭窄。为寻求进一步诊治，患者被收治入院。入院后进行相关检查，心电图检查结果提示：窦性心律、ST-T改变（是指心电图上ST段和T波的异常变化）。肌钙蛋白为0.26微克/升。患者既往有高血压病史1年，未规律服药。入院体格检查结果提示：体温36.5摄氏度、脉搏88次/分、血压134/95毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）。患者被初步诊断为：冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ级、高血压病2级。冠状动脉造影结果提示：前降支起始端狭窄70%，近端闭塞；右冠状动脉近端狭窄50%~60%。前降支闭塞段开通后植入一枚支架。进行冠状动脉造影及支架植入术后，除给予心内科PCI术后常规护理外，立即给予患者以心脏康复五大方面为主的二级预防管理。危险因素评估 根据患者的入院记录、膳食结构和日常活动情况，对其目前的健康危险因素进行综合评价。患者目前的护理重点为：血压的监测，疾病相关知识指导，PCI术后凝血相关并发症的观察，预防猝死的发生；护理难点为：血压高，肥胖，饮食结构不合理（脂肪、钠盐摄入过多，蔬菜水果摄入过少），体力活动过少。另外，患者日常活动较少。
院内康复
用药管理
1.评估
采用“服药依从性量表”对患者进行药物评估、用药不良反应评估及用药依从性评估。患者住院期间给予降压、营养心肌、抗血小板、稳定斑块等药物治疗。通过各项化验指标及详细询问患者用药相关情况，得知患者没有用药不良反应。对患者进行用药依从性评估，得知患者用药依从性差。
2.个体化药物管理
自制“患者药物使用明细表”，并将患者具体的用药情况写在“患者药物使用明细表”中，标明每种药物的作用、用法、用量；建议患者使用简易分类药盒，教会患者及其家属提前在药盒中摆放下一周要服用的药物，设置闹钟提醒；制作用药提醒标识并粘贴在生活场所明显处；鼓励患者家属参与患者用药安全管理，督促患者及时用药；在工作地点放置备用药物，防止患者漏服药物。
3.健康教育
教会患者自测脉搏、血压，避免用药后发生低血压；向患者及其家属讲解用药期间可能出现的不良反应，并教会他们出现不良反应时的应对措施；告知患者要定期到医院复诊。
运动管理
1.评估
对患者进行运动评估，评估急性心肌梗死患者什么时候可以开始运动，并排除其无急性冠状动脉综合征患者避免或停止运动的指征。
2.制订个体化运动方案
与患者共同制订PCI术后运动计划并了解患者的运动限制。因患者血管病变较重，建议患者PCI术后1周内以步行为主，避免劳累；出院后逐渐增加低强度的有氧运动和抗阻训练。告知患者若运动过程中心率大于100次/分，且出现心慌不适等症状应立即停止运动，及时就诊；根据患者的兴趣爱好，协助患者合理选择运动方式并鼓励患者坚持打卡或写运动日记。
3.健康教育
告知患者运动的禁忌证、科学运动的必要性及缺乏运动的危害，指导患者按照运动处方运动；向患者讲解运动的形式、频率、时间及强度；告知患者康复运动的3个步骤（预备-有氧-放松）；教会患者如何识别并处理运动中可能出现的突发状况，坚定患者运动的信心；叮嘱患者随身携带硝酸甘油等急救药品，避免发生心肌梗死。
营养管理
1.评估
通过膳食回顾法对患者的饮食进行评估，得知患者饮食中每日摄入的总能量、总脂肪、钠盐均较高；通过与患者沟通，得知患者日常外出就餐较多，水果、蔬菜摄入量较少。根据患者的身高、体重，计算出患者的身体质量指数，显示肥胖。
2.制订个体化方案
叮嘱患者控制每日的钠盐摄入量；指导患者利用APP（应用程序）详细记录每日进食的食物种类及摄入量等，以便进行营养分析；依据患者的日常活动度、身体质量指数、身体质量控制目标，制订个体化方案，强化患者总热量、总脂肪及钠盐控制；通过与患者沟通，得知患者为轻体力劳动者，控制其每日能量摄入量。
3.健康教育
在进行院内康复时，给予患者冠心病、高血压病相关饮食指导；在患者出院后继续用微信定期给患者推送营养知识，包括心脏病、高血压病饮食建议；与患者及其家属共同制订食谱。有关研究显示，地中海饮食对心血管疾病的预防有着重要作用，可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。指导患者采取地中海饮食方式。
心理护理
1.评估
分别给予患者认知功能评估、焦虑评估（心理筛查自评量表）、生活质量评估及睡眠质量评估。通过访谈得知患者认知功能正常，有轻度焦虑，健康状况和睡眠质量良好。
2.支持性心理帮助
通过对患者的心理及睡眠进行评估，得知患者目前存在轻度焦虑；通过动机性访谈可得知患者主要的压力来源为照顾家庭及担心预后等。在进行院内康复时，护理人员应积极关注患者的心理状态，疏导患者的不良情绪；向患者介绍本科室心脏康复成功案例，增强其战胜疾病的信心；教会患者缓解压力的方法，如每天深呼吸3次～5次、听轻音乐等；在患者住院期间，给予疾病相关健康知识宣教，提高其治疗依从性；叮嘱患者规律作息时间，保持良好的睡眠习惯；鼓励患者家属积极参与患者的康复管理工作，为患者提供心脏康复方面的心理支持。
随访管理
在患者出院1周后对其进行电话随访并记录下来。内容包括：患者的基本信息、生命体征变化、运动管理、血压管理、药物管理、心理测试及行为指导。再次对患者进行评估，结果提示患者自我管理效能显著提升。
1.用药方面评估
对患者再次进行药物依从性问询，得知患者用药依从性好。患者1周内规律服药，未发生漏服药物的情况，定时监测血压，血压在正常范围，无药物不良反应。护理人员对随访结果满意，给予患者肯定及鼓励。
2.运动方面评估
患者出院后严格执行运动方案，1周内出现1次胸闷不适，原地休息后症状缓解，考虑患者心绞痛再次发作。根据随访结果，重新评估，为患者制订运动方案，给予个体化运动指导，告知患者逐步增加有氧运动时间和运动量。
3.饮食方面评估
患者1周内体重减轻1公斤，严格按照低盐、低脂饮食要求执行饮食处方。护理人员给予患者肯定及鼓励，再次强调饮食的重要性，并向患者强化饮食指导。
4.心理方面评估
患者焦虑较前缓解，康复信心增强。患者自述可以通过听音乐、散步等方式缓解自身压力。
（作者供职于南阳市第二人民医院）
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