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破伤风的诊断与治疗 |
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破伤风是由破伤风杆菌经伤口感染，产生外毒素所引起的一种以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的毒血症。破伤风多见于各种创伤和战伤，也可能发生于烧伤、冻伤、新生儿脐带残端感染、产后感染、动物咬伤等情况。 破伤风杆菌为革兰氏阳性厌氧梭状芽孢杆菌，对环境具有很强的抵抗力，能耐受煮沸。局部厌氧环境有利于破伤风杆菌芽孢生长繁殖，并产生外毒素。外毒素有溶血毒素和痉挛毒素两种，前者主要造成组织局部坏死和心肌损害，而后者对神经有特殊的亲和力，致使脊髓运动神经元和脑干广泛脱抑制而发病，表现为全身横纹肌群紧张性收缩和阵发性痉挛。人群对破伤风杆菌普遍易感，病后无持久免疫力。
常见病因
破伤风杆菌广泛存在于自然界中，如土壤、灰尘、动物粪便等。以下情况容易导致破伤风感染。
创伤 特别是深部刺伤、开放性骨折、火器伤、烧伤、挤压伤、动物咬伤等，伤口内有泥土、异物、坏死组织或局部缺血，为破伤风杆菌的生长繁殖创造了有利条件。
不洁分娩 新生儿破伤风多因分娩时用未经严格消毒的器械剪断脐带，或脐部消毒不严格导致。
慢性感染伤口 中耳炎、鼻窦炎、牙周感染、肛周脓肿等慢性感染伤口，若引流不畅，也可能成为破伤风杆菌的滋生地。
临床特点
破伤风杆菌作用于人体后会产生外毒素，导致人体表现出的症状主要为局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐。
潜伏期 潜伏期时间长短不一，往往与是否接种过疫苗，创伤的性质和部位，以及伤口的处理等因素有关。潜伏期通常为7天左右，但也有1天~2天或长达几个月乃至数年发病的情况。
前驱期 一般持续12小时~24小时，表现为乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、烦躁不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直、下颌紧张、张口不便等。
发作期 典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，出现阵发性强烈痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后依次为面部表情肌、颈肌、背肌、腹肌、四肢肌，最后是膈肌。患者会出现张口困难，甚至牙关紧闭，苦笑面容；颈项部强直，背部、腹部收缩，躯干扭曲呈弓形，形成角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响后，发作时面唇青紫、通气困难，甚至呼吸暂停。声、光、震动、饮水、注射等可诱发阵发性痉挛，但患者神志始终清楚，感觉也无异常，一般无高热，每次发作持续时间由数秒种至数分钟不等。该病发作间隙长短不一，发作频繁者，表示病情严重。强烈的肌痉挛，可使肌肉断裂，甚至发生骨折；膀胱括约肌痉挛，可引起尿潴留；持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
病程一般为3周~4周，如果积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但是，肌肉紧张与反射亢进可能继续一段时间；恢复期间可能出现一些精神症状，如幻觉、言语及行动错乱等，多能自行恢复。
少数患者可仅表现为受伤部位肌肉持续性强直，可持续数周或数月，预后较好。
破伤风的症状较为典型，诊断主要依据临床表现。凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，一旦受伤后出现肌肉僵硬或痉挛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑该病的可能性。
诊断思路
破伤风的诊断主要依据患者的外伤史、典型的临床表现和实验室检查。
外伤史 详细询问患者的受伤情况，包括伤口的性质、深度、部位、处理方式以及受伤后的时间等。
临床表现 患者出现牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张等典型症状，即可高度怀疑破伤风。需要注意的是，破伤风的早期症状可能不典型，容易被误诊。
实验室检查
伤口分泌物涂片和培养：一般难以发现破伤风杆菌，因为伤口中的破伤风杆菌数量较少。
血清学检查：检测破伤风抗毒素抗体水平对诊断帮助不大，但是可以用于评估预防接种的效果。
在诊断过程中，需要与其他引起肌肉痉挛的疾病进行鉴别诊断，如化脓性脑膜炎、狂犬病、颞下颌关节紊乱病等。
治疗方法
破伤风的治疗原则是清除毒素来源、中和游离毒素、控制痉挛和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症。
伤口处理 彻底清创，清除伤口内的异物、坏死组织等，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，以破坏局部的缺氧环境。伤口不宜缝合或包扎过紧。
抗毒素治疗
破伤风抗毒素（TAT）：能中和游离的破伤风毒素，但对已与神经组织结合的毒素无作用。一般首次剂量为2万单位~5万单位，静脉滴注或肌肉注射；以后，视患者病情，决定是否重复使用。患者使用前需要进行皮试，预防过敏反应。
人破伤风免疫球蛋白（TIG）：剂量为3000单位~6000单位，深部肌肉注射。TIG不需要进行皮试，过敏反应发生率较低。
控制痉挛
地西泮：治疗破伤风痉挛的首选药物，每次10毫克~20毫克，缓慢静脉注射，4小时~8小时1次。病情严重者可加大剂量。
苯巴比妥钠：每次0.1克~0.2克，肌内注射，6小时~8小时1次。
10%水合氯醛：每次20毫升~40毫升，灌肠或口服。
保持呼吸道通畅 对于病情严重的患者，尤其是出现呼吸困难或窒息风险时，应及时进行气管切开术，以保证呼吸功能。
防治并发症
肺部感染 应用抗生素预防和治疗肺部感染。
营养支持 给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，不能进食者可以经鼻饲或静脉补充营养。
抗生素治疗 应用青霉素、甲硝唑等抗生素，以杀灭破伤风杆菌及其他可能的混合感染菌。
预防措施
破伤风是可以预防的疾病，预防措施主要包括主动免疫和被动免疫。
主动免疫 即破伤风类毒素（TT）接种。儿童按照国家免疫规划程序接种百白破疫苗，可有效预防破伤风。成年人如无基础免疫，可接种三针破伤风类毒素，每针间隔4周~8周，以后每5年~10年加强注射1针。
被动免疫
破伤风抗毒素（TAT）：适用于未接受或未完成全程主动免疫，而伤口污染、清创不当,以及严重的开放性损伤患者。一般在受伤后24小时内注射TAT 1500单位~3000单位，剂量越大，预防效果越好。TAT作用时间较短，有效期约10天。
人破伤风免疫球蛋白（TIG）：预防剂量为250单位~500单位，深部肌肉注射。TIG作用时间较长，可达2周~4周。
总之，破伤风是一种严重的疾病，经过准确诊断和及时有效的治疗，多数患者可以康复。同时，加强预防措施，特别是规范的伤口处理和预防接种，对于预防破伤风至关重要。
（河南省卫生健康委基层卫生处供稿）
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