□李鹏辉 李孟麒 李志刚

案例一

高某，男性，61岁。
  2009年7月20日初诊 双下肢水肿2年，加重2个月而就诊。
  病史 患者在2年前在某县人民医院被确诊为慢性肾小球肾炎，期间多次住院治疗，病情反复。近2个月，患者病情加重，经检查后被诊断为肾衰竭尿毒症期。症状表现为双下肢浮肿严重，按之凹陷不起，行走困难，小便不利，皮肤瘙痒，时有恶心欲吐，头晕胸闷，脘腹胀满，纳差，舌质暗，舌体胖大，苔厚腻，脉濡缓。
  中医诊断 水肿（阴水）。
  西医诊断 肾衰竭。
  治则 健脾温肾、祛湿化浊。
  方药 五苓散（加味）。炒白术10克，茯苓25克，泽泻15克，猪苓10克，桂枝6克，玉米须30克，制附子10克，大黄6克，乌药10克，川续断18克，盐补骨脂12克，甘草5克。共15剂。水煎，每天1剂。
  2009年8月8日二诊 患者水肿明显减轻，可自由活动，小便正常，恶心欲吐、皮肤瘙痒等症消失，舌质暗，舌体胖大，苔稍白腻，脉濡缓。上方加党参15克，山药30克，丹参15克。共30剂。水煎，每天1剂。
  治疗结果 半年后电话随访，患者以二诊方为主，共服药100余剂，现无不适症状，晨起锻炼可步行5千米。
  按语 阳气不与阴气相和，阴气结伏，致使关门闭塞，小便不利。小便不利导致水液停聚，引发水肿。水盛于内必溢于外，水湿之邪无处泄出，瘀结生热，湿热淫蒸泛溢肌表，出现皮肤瘙痒。腹为脾之所居，脾气不运则水湿内生，壅滞于胸腹就会有胸脘满闷、恶心欲吐的症状。综合诸证舌脉，属于脾肾阳虚、水湿内停之证。治疗用五苓散调节人体阴阳之水，以使外窍利而下窍通；党参、炒白术、茯苓、甘草，健脾益气，运化水湿；玉米须，通利小便；川续断、盐补骨脂、乌药，温补肾阳。国医大师李振华特别强调，该病为湿浊下注，瘀积于肾，故应健脾温肾、祛湿化浊。用药方面，非桂枝、制附子不能温脾肾之阳，非大黄不能荡涤浊瘀。

案例二

韩某，女性，28岁。
  2005年8月20日初诊 头面部及膝关节以下水肿半年而就诊。
  病史 半年前，患者出现不明原因的头面部及双膝关节以下水肿，按之凹陷，入住洛阳市某医院，被诊断为慢性肾小球肾炎，治疗月余（具体用药情况不详）好转出院，间断服用中药汤剂（具体药物不详），病情相对稳定。5月底患者因感冒病情加重，在洛阳住院治疗20余天，病情再度好转出院。2005年8月19日尿常规检查结果显示：白细胞（++），红细胞（+），蛋白（+）；肾功能化验正常，血压120/76毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。
  刻诊 患者颜面和双下肢浮肿，周身困重，脘腹胀闷，面色萎黄浮肿，舌质淡，苔白腻，舌体稍胖大，脉沉缓。
  中医诊断 水肿（脾气亏虚，水湿内停，气机不畅）。
  西医诊断 慢性肾小球肾炎。
  治则 健脾益气、化湿利水、行气通阳。
  方药 五苓散加味。茯苓18克，猪苓15克，泽泻18克，葶苈子20克，玉米须25克，生黄芪25克，炒白术15克，薏苡仁30克，桂枝8克，白豆蔻10克，川厚朴10克，乌药10克，檀香10克。共25剂。水煎，每天1剂。
  医嘱 注意休息，勿劳累；防止感冒；饮食宜清淡。
  2005年9月16日二诊 患者小便增多，头面部及双膝关节以下水肿明显减轻，身困脘胀好转，食量增加，大便每天2次、不成形，舌质淡、舌体稍胖大，苔白，脉沉细。上方加党参20克，山药25克，升麻10克，加强健脾益气之力，兼升阳举陷。共25剂。水煎，每天1剂。
  2005年10月15日三诊 患者水肿、身困、脘腹胀满消失，大便成形（每天1次），其余无异常，舌质淡红、苔薄白，舌体稍胖，脉沉细。2005年10月12日尿常规检查结果显示：红细胞（-），白细胞少许，蛋白（-）。
  方药 五苓散加味。生黄芪20克，党参15克，炒白术10克，茯苓18克，薏苡仁30克，猪苓15克，玉米须20克，桂枝6克，白豆蔻10克，川厚朴10克。共20剂。水煎，每天半剂。
  2006年2月21日电话随访，患者水肿未再复发，病情稳定，尿常规检查结果正常。
  按语 水肿有阳水、阴水之分。腰以上肿，呈表实、热证为阳水；腰以下肿，呈里虚、寒证为阴水，但临床不可拘泥。该患者头面部及双膝以下均水肿，按之凹陷不起，全身困重，脘腹胀闷。综合辨证，为脾虚气弱、运化失职、水湿不化、壅滞体内、泛滥肌肤所致，正如《症因脉治》中记载：“脾虚身肿之证……面色萎黄，常肿常退，此脾虚肿之证也。”湿邪内困，则身重困倦；湿困中焦，升降失调，胃失和降，气机不畅，故脘腹胀闷；舌脉皆为脾虚湿停之象。治宜健脾益气、化湿利水、行气通阳。方用五苓散（加味）：茯苓、猪苓，淡渗利水；泽泻、葶苈子、玉米须，渗湿利水；生黄芪、炒白术、薏苡仁，健脾益气以运化水湿；加桂枝，温助膀胱气化行水湿；因“水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也。”（《景岳全书·水肿》），用白豆蔻、川厚朴、乌药、檀香，行气化湿、畅中除胀。诸药合用，使小便增多，水肿减轻，病情好转。由于“水唯畏土，故其治在脾。”（《景岳全书·肿胀》），本案治疗始终围绕健脾而使患者病愈。

案例三

陶某，男性，50多岁。
  2013年3月21日初诊 患者因溃疡性结肠炎而就诊。
  病史 2002年3月，患者因饮食不节，食用生冷水果汁、饮酒后发病，腹痛，痛则腹泻，腹泻黏液脓血便（每天3次~4次）。肠镜检查结果显示：溃疡性结肠炎。11年来，患者服用中药、西药进行治疗，病情时轻时重，近日因饮酒增多身体疲倦畏寒，四肢乏力，面色萎黄，舌体胖大、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
  中医诊断 痢疾（脾虚湿滞、脾肾阳虚）。
  西医诊断 溃疡性结肠炎。
  治则 健脾利湿、温补脾肾。
  方药 李振华自拟经验方。炒白术10克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻15克，桂枝5克，炒苍术10克，厚朴10克，木香6克，黄连6克，煨肉豆蔻10克，制吴茱萸4克，醋五味子10克，地榆炭12克，秦皮10克，炒薏苡仁30克，乌药10克，炙甘草5克，生姜3片，红枣5枚为引。共20剂。水煎。
  2013年4月9日二诊 患者服药后，大便不成形（每天2次~3次），无黏液脓血便，腹痛及里急后重感减轻，仍感身体酸困无力，舌质淡、舌体胖大，苔薄白，脉沉细。在原方基础上减去秦皮、地榆炭，继续服用20剂。
  2013年5月7日三诊 患者服药后，水样便（每天1次），腹痛及里急后重感基本消失，身体较以往有力，但仍易疲劳，近日因饮酒增多，大便伴有少量不消化食物，舌质淡。患者表现为脾气不足、中寒不运、纳化失常的表现。在上方基础上加太子参15克，增强健脾益气之功，助脾运化，温中和胃。共20剂。
  2013年5月29日四诊 患者服药后，大便基本成形（每天1次），舌质淡红、舌体稍大，苔薄白，脉沉细。患者诸症消失，为脾虚得补，中阳得温，湿邪已去，基本痊愈。以三诊方巩固治疗30剂，前20剂每天1剂，后10剂每2天1剂。4个月后随访，患者无复发。
  按语 该患者面色萎黄，舌质淡、舌体胖大、边有齿痕，脉沉细，辨证为脾虚湿滞、脾肾阳虚。根据该患者症状临床表现，将其归属于“肠僻”“肠风”“脏毒”等范畴。该患者因过食生冷食品、饮食不节、过度饮酒导致损伤脾胃，又未根治，出现反复痢疾11年之久。依据病机，治则健脾利湿、温补脾肾，以李振华自拟经验方化裁治疗：太子参、炒白术、炒苍术、茯苓、炒薏苡仁，健脾益气化湿；木香、厚朴、乌药，理气燥湿止痛；桂枝、制吴茱萸，祛寒理气通阳；煨肉豆蔻、醋五味子，涩肠止泻、温补肾阳；黄连、秦皮，燥湿清热；泽泻，利水渗湿；地榆炭，凉血止血。治疗该患者除了应用健脾利湿、理气收涩药物外，桂枝、吴茱萸增强祛寒湿之功。诸药合用，共奏健脾祛湿、温补脾肾之阳之效。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）