□王兴玲

韩某，男性，28岁，因肛周瘙痒1个月前来就诊。1个月前，患者食用辛辣刺激性食物后出现肛周瘙痒，症状时轻时重，严重时瘙痒难耐，在夜间或安静状态下更为明显。患者当时并未引起重视，没有就医治疗，自行用温水清洗后症状无明显改善。现在患者肛周瘙痒、潮湿，发病以来头重肢倦，饮食不佳，睡眠一般，大便溏泻，小便正常。
  既往史 患者曾有长期全身慢性湿疹病史，无手术史、外伤史，无肝炎、结核病等传染病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史。
  体格检查 肛门截石位检查，肛周皮损呈暗灰色，肥厚光滑，皮损处渗液较多。
  诊见 神志清晰，精神一般，表情痛苦，面色润泽，双目有神，发育良好，营养一般，体型偏胖，体质尚可，姿态协调，步态正常，语言清晰，语声有力，气息调匀，未闻及异常声音及特殊气味，舌体胖大，舌质淡、苔白腻，脉濡。
  中医诊断 肛门湿疡。
  辨证分型 脾虚湿蕴型。
  西医诊断 肛门瘙痒。
  治则 健脾利湿。
  方药 除湿胃苓汤（加减）。党参片10克，炒苍术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻15克，白术10克，炒薏苡仁9克，地肤子9克，蛇床子9克，白鲜皮9克，土茯苓9克，苦参9克。共5剂。每天1剂，头煎口服，二煎坐浴。
  2022年3月14日二诊 患者服药后，肛门瘙痒症状减轻，肛门处渗液仍较多，口干、稍苦，纳食正常，睡眠正常，大便成形，小便正常，肛周皮损处渗液较多，皮损同前，舌淡红、苔稍黄腻，脉滑数。
  方药 党参片10克，炒苍术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻10克，白术10克，炒薏苡仁9克，地肤子9克，蛇床子9克，白鲜皮9克，土茯苓9克，苦参9克，黄芩片15克，龙胆草10克，黄柏15克，绵萆薢20克。共5剂。每天1剂，头煎内服，二煎坐浴。
  2022年3月21日三诊 患者肛门瘙痒症状明显缓解，渗液明显减少，无口干、口苦症状，但是自觉五心烦热、口渴、乏力，余未诉不适。查体：肛周皮损处渗液明显减少，皮损减轻，舌淡、苔白稍腻，脉细无力。
  方药 党参片10克，茯苓10克，白术30克，炒薏苡仁9克，地肤子9克，蛇床子9克，白鲜皮9克，黄芪30克，陈皮12克，天花粉15克，麦冬20克，甘草片6克。共5剂。每天1剂，头煎内服，二煎坐浴。
  2022年3月28日随访 电话随访，患者服用上药后已无不适症状，基本康复。
  案例分析
  辨证思路：该患者为青壮年男性，以肛周瘙痒1个月就诊。诊见肛周瘙痒、潮湿，头重肢倦，饮食不佳，睡眠一般，大便溏泻，小便正常，舌体胖大、舌质淡、苔白腻，脉濡。患者因平素饮酒及食用辛辣刺激性食物致脾虚湿盛，湿邪困脾，脾失健运，故饮食不佳、大便溏泻；湿邪下注魄门，蕴于肌表，致肛周瘙痒、潮湿；湿邪重浊，阻遏阳气致头重；湿气瘀积四肢，导致肢倦。结合患者舌脉，辨证为肛门湿疡，证属脾虚湿蕴，病位在下，与脾、肾、膀胱有关，病性为本虚标实。
  治疗思路及用药分析：基于辨证基础，以健脾利湿为治则，给予除湿胃苓汤（加减）治疗。方中泽泻甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿；炒苍术辛香苦温，入中焦燥湿健脾，二者共为君药；茯苓、猪苓淡渗，增强利水渗湿之力；地肤子、蛇床子、白鲜皮、土茯苓、苦参祛湿止痒，为臣药；党参片、白术、炒薏苡仁健脾运化水湿，为佐药。诸药合用，健脾利湿、湿去痒止。
  二诊时，患者服药后肛门瘙痒减轻，渗液仍多，纳可，大便成形，但口干、稍苦，舌淡红、苔白腻，脉滑数。考虑为湿邪困脾缓解，出现湿邪化热之象，故在原方基础上加清热药物，并减泽泻用量，以减其利水之力；加黄芩、黄柏、龙胆草，清热燥湿；加绵萆薢，利湿祛浊。
  三诊时，患者服上药后症状明显好转，但是出现五心烦热、乏力气短症状。因清热药易伤阴耗气，致气阴不足，此时以滋阴益气为主，兼健脾祛湿。故在原方基础上加黄芪益气健脾，陈皮健脾燥湿，天花粉生津止渴，麦冬滋阴，甘草调和诸药。去泽泻、薏苡仁、苍术、土茯苓、苦参等，重用滋阴益气，佐以健脾祛湿。诸药合用，起到药到病除之效。
  临床心得体会 肛门瘙痒相当于中医的肛门顽湿，中医文献中亦称“浸淫证”“风湿疡”。中医认为风邪、湿邪、热邪、血虚、虫淫等均可致肛门瘙痒，此病例因肛门湿蕴致痒，根本病机是脾虚湿盛。病变局限于肛周皮肤瘙痒、渗液，反复抓挠可致糜烂，日久皮肤增厚，皮损呈灰黑色或暗红，以致渗液、瘙痒反复发作。该病是常见非传染性疾病，治疗应尽早。治病求本，标本兼治，且辨证准确，随证治疗，方能从根本上解决问题。
 （作者供职于河南省驻马店市中医院）