□邓运宗

   目前，在肿瘤的诊疗过程中，胃肠肿瘤及其他系统肿瘤对胃的损伤机制尚未明确，相关临床研究和基础研究匮乏，诊断标准和整体防护措施有待完善。这严重影响肿瘤患者的治疗效果和生活质量。因此，深入了解肿瘤相关性胃损伤相关知识至关重要。

肿瘤相关性胃损伤的分类

   肿瘤相关性胃损伤是指因肿瘤疾病本身和（或）肿瘤相关治疗引发的胃损伤，可以分为以下几类：
    按损伤内容分
    按损伤内容，肿瘤相关性胃损伤可以分为器质性胃损伤和功能性胃损伤。
    器质性胃损伤：胃的结构发生实质性损害。
    功能性胃损伤：包括胃的运动功能、消化吸收功能、分泌功能、黏膜屏障功能等方面的一种或多种功能受损。例如，胃运动功能损伤可导致胃排空障碍，胃消化吸收功能损伤会影响营养摄取，胃黏膜屏障损伤使胃黏膜易受侵害，胃分泌功能紊乱可能影响胃的正常生理调节。
    按损伤因素分
    按损伤因素，肿瘤相关性胃损伤可以分为原发性胃损伤和继发性胃损伤。
    原发性胃损伤：在胃原发性肿瘤发展过程及相应治疗过程中出现的胃损伤。
    继发性胃损伤：在胃以外其他肿瘤发展过程及相应治疗过程中出现的胃损伤，如其他肿瘤累及胃、转移或腹腔转移瘤和腹膜后转移瘤等引起的胃器质性变化，以及肿瘤微环境和内环境变化引起的胃功能损伤。
    此外，肿瘤合并急重并发症或恶病质引起的包含胃功能损伤在内的多器官功能损伤，也属于继发性胃损伤。
    按损伤持续时间分
    按损伤持续时间，肿瘤相关性胃损伤可以分为急性胃损伤和慢性胃损伤。
    急性胃损伤：在1周~3周内能通过自身或药物控制、缓解的胃损伤，分为4级，Ⅰ级~Ⅱ级为胃功能障碍，Ⅲ级~Ⅳ级为胃功能衰竭。
    慢性胃损伤：超过4周仍未能控制、缓解的胃损伤。

肿瘤治疗相关性胃损伤的发生机制与诊疗

   抗肿瘤药物治疗导致的胃损伤
    抗肿瘤药物治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、生物治疗等。
    损伤机制
    药物直接或间接损伤胃细胞、胃平滑肌、胃神经元及胃微生态平衡，破坏胃黏膜屏障的完整性。比如，奥沙利铂会使胃神经密度降低、促进炎性介质释放、破坏胃上皮细胞的DNA（脱氧核糖核酸）。顺铂化疗可降低血浆中胃动素水平，靶向治疗会损伤特定信号通路，免疫治疗会增加T细胞激活、增殖等，生物治疗则与细胞因子释放综合征有关。
    临床诊疗策略
    抗肿瘤药物相关性恶心呕吐，按照发生的时间可以分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性5种类型。根据药物致吐风险分级标准选择止吐方案，并结合经验和患者因素动态评估、管理。
    至于抗肿瘤药物相关性胃出血，很少由非胃部肿瘤化疗引起。有胃部肿瘤或溃疡病史者易出现这种胃出血，表现为呕血、黑便或失血性休克等，胃镜检查可确诊，治疗可参照相关专家共识。
    抗肿瘤药物相关性胃穿孔的表现为急性化学性腹膜炎，伴刀割样腹痛，短时间蔓延至全腹，部分患者有休克症状。非胃部肿瘤胃穿孔多需要手术，首选腔镜探查、修补；胃部肿瘤穿孔首选根治性切除，诊断需要结合用药史、检查结果和临床表现。用药前应询问患者的胃部病史，治疗中关注胃部症状并使用胃黏膜保护药。
    肿瘤放疗导致的胃损伤
    放射性胃损伤是胸部和腹部肿瘤放疗常见并发症。
    损伤机制
    放射性胃损伤分为直接胃损伤（射线破坏胃组织DNA复制）、间接胃损伤（辐射引起水电离，自由基和活性氧攻击大分子物质，导致胃黏膜损伤）和旁观者效应（一定范围内未被辐射的细胞受到影响）。
    临床诊疗策略
    急性放射性胃损伤的表现为恶心、呕吐等非特异性消化道症状，严重时有胃穿孔导致的急性腹膜炎，在放疗结束3周内发生。可根据急性食管炎或上消化道急性放射性损伤相关标准进行诊断、分级。内镜评分可参照维也纳直肠镜评分标准。病理诊断参照直肠放射性病理损伤半定量评分表。有胸腹放疗史的患者出现相关症状，应考虑此病。内镜检查和活组织病检是诊断此病和分级的主要依据。治疗包括药物治疗（激素、特殊膳食用食品氨基酸、酸剂+胃黏膜保护剂、抗氧化剂、口服氨基己酸）、内镜下氩离子凝固术、外科手术、高压氧治疗和中医药治疗。至于预防方面，主要是减少辐照剂量或进行闪光放疗。
    肿瘤手术导致的胃损伤
    损伤机制
    这种胃损伤主要是由胃肿瘤手术导致的，如胃切除后结构缺失致分泌功能下降、消化道重建致肠液反流、迷走神经离断致胃蠕动和排空障碍等。其他手术也可通过影响胃蠕动、血供及分泌功能损伤胃，如食管癌手术破坏胃神经，乳腺肿瘤切除后乳房重建术影响胃功能，心脏肿瘤手术致消化道低血流灌注，肺癌手术影响右心功能，脊柱肿瘤手术引起胃肠神经功能紊乱，颅脑肿瘤手术导致颅内高压而引起呕吐，前庭组织牵拉引起神经源性呕吐，头颈肿瘤术后发生吞咽障碍等。另外，围手术期非手术相关因素也会损伤胃。
    临床诊疗策略
    涉及胃切除术的胃损伤与胃大部切除术后的并发症症状相似，未涉及胃切除术的则多为胃功能性紊乱。诊断时，需要考虑手术相关器质性损伤，要综合考虑症状、体征和辅助检查结果。治疗时，根据Clavien-Dindo并发症分级（手术并发症分级），选择支持治疗、观察、药物治疗、内镜治疗、针灸、介入手术、外科手术等。预防措施包括实施功能保留胃切除术、坚持加速康复外科理念、术中仔细操作等。
    肿瘤内镜治疗导致的胃损伤
    损伤机制
    肿瘤内镜治疗的过程会破坏胃黏膜屏障的完整性，造成胃全层损伤及纤维化修复。
    临床诊疗策略
    这种胃损伤的临床表现为胃出血、胃穿孔和胃狭窄。胃出血和胃穿孔的分级分别参照内镜下术中出血分级标准和术中固有肌层损伤度分级标准。对胃出血，首选内镜下电凝、钳夹封闭或黏膜下注射止血。若失败，可选择介入栓塞或外科手术。这种胃穿孔分为术中胃穿孔和迟发性胃穿孔。术中胃穿孔可在内镜下夹闭。对迟发性胃穿孔，空腹时首选微创治疗；进食后胃穿孔或内镜下封闭失败且合并腹膜炎，应外科干预。术后胃狭窄多见于贲门与幽门区，可内镜下进行球囊扩张、切开松解，或使用糖皮质激素预防和治疗。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）