□石红梅  文/图

   “走几步就喘，爬几级台阶气就不够了。10年来，我得过5次气胸，用过引流管引流，连外科肺大疱切除手术都做了。现在，我又出现了气胸，为什么一直治不好？”一位46岁的男性患者就诊时问我。他说，希望此次就诊能找到确切病因，有治疗上的突破。
    面诊时，我发现这位患者消瘦，非常焦虑。仔细阅片，我发现这位患者双侧肺部多发囊性病变，以胸膜下及纵隔旁明显，部分囊泡有融合趋势。进一步询问病史，我得知患者有多囊肾病史，会不会和遗传因素有关？于是，我安排患者做头MRI（磁共振成像）检查和鼻窦CT（计算机层析成像）检查。结果提示：上颌窦囊肿及枕大池蛛网膜囊肿，全身多发囊肿。我考虑遗传性疾病可能性大，与这位患者商量进行基因检测。
    这位患者的全外显子基因检测结果提示：检测到FLCN基因罕见突变，确诊伯特-霍格-杜布综合征（BHD综合征）。BHD综合征是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病。BHD综合征的典型临床表现为皮肤纤维毛囊瘤、肺囊肿、自发性气胸和肾肿瘤（通常为双侧）。肺部受累在BHD综合征中最常见，主要表现为双肺弥漫性囊性病变及自发性气胸。FLCN基因是目前唯一确定的BHD综合征致病基因。
    其实，在让这位患者进行基因检测前，因其有肺部囊性病变，我进行了疾病鉴别诊断。
    一是肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症。肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症多见于20岁~40岁、有长期吸烟史的患者，早期胸部CT显示以小叶中央型小结节为主，直径1毫米~5毫米，部分可见大结节，伴少量囊腔样改变。囊腔样改变主要出现在疾病晚期，形态不规则，以中上肺野为主，也可遍布全肺。病理活检显示以细支气管为中心的间质性结节和囊腔，且肺朗格汉斯细胞CD1a和S100染色阳性可明确诊断。
    2.肺淋巴管平滑肌瘤病。这是一种缓慢进展的肺部疾病，主要发生于育龄期妇女，胸部CT表现为弥漫分布、大小均一的薄壁囊腔影，部分患者的腹部CT可见肾血管平滑肌脂肪瘤。结合患者的性别、临床表现、囊腔的分布及形态，可初步诊断。
    3.结节性硬化。结节性硬化是一种常染色体显性遗传性疾病，与TSC1基因和TSC2基因突变有关。典型的结节性硬化三联征包括：痴呆、癫痫、皮质腺瘤，颇具特征性。呼吸困难是最常出现的症状，肺部影像学上可表现为双肺多发囊性病变。据报道，大约有50％的结节性硬化患者会出现气胸。
    4.淋巴细胞间质性肺炎。该病起病隐匿，病程长，多数患者为女性，呼吸系统的主要症状是干咳、逐渐加重的呼吸困难，偶尔有发热、盗汗、体重下降。CT检查可见小叶中心性结节、胸膜下结节、双下肺为主的毛玻璃样斑点影、支气管血管束增粗。部分患者有直径l毫米~30毫米的小囊。大结节、淋巴结肿大及胸腔积液少见。
    这个病例提醒我们，在疾病的诊断过程中，要注意鉴别诊断，多角度思考问题。另外，要加强对BHD综合征的认识，对肺部多发囊性病变且伴气胸患者要注意识别，必要时进行FLCN基因检测。
 （作者供职于河南省胸科医院）