□周永志

初诊 患者李某，女性，77岁，以活动后胸闷、左侧肩背部不适1个月为主诉就诊。患者有冠心病病史，曾做过心脏支架植入术，规范服用治疗冠心病药物，平时有左侧肩背部轻度酸痛，活动后出现胸闷，同时伴有左侧肩背部酸痛不适加重，体力较原来明显下降，间断莫名心烦不适。患者肩背酸痛不适，莫名心烦，经多方用药，效果不明显，遂求助于笔者。患者既往有高脂血症，平素饮食、睡眠尚可，大便正常，小便无异常，舌质暗红、苔薄腻，左寸脉弱，右寸脉略数。
  中医诊断 少阳体系心脏病。
  中医方剂 开心汤（加减）。全瓜蒌20克，薤白6克，法半夏9克，生地15克，川芎12克，当归30克，炒白芍20克，丹参20克，降香6克，麦冬15克，南沙参15克，炒栀子9克，淡豆豉12克，炒麦芽20克，炒僵蚕9克，炙甘草6克。共7剂。
  用药后，患者肩背部酸痛不适明显减轻，莫名心烦好转，有明显出汗。
  二诊 根据患者服药后的症状变化，淡豆豉剂量减至6克，其余药物不变。服药7剂后，患者肩背部酸痛不适及莫名心烦好转，活动后胸闷减轻，体力也较前有提升。
  方证分析 患者活动后胸闷，有冠心病病史，考虑为心功能不全、心力衰竭，其左侧肩背部酸痛，亦为心力衰竭的表现，故诊断患者为心脏病，以开心汤为主方治疗。患者莫名心烦，无明显的口干舌燥症状，考虑为心包经病，加用栀子、淡豆豉。心包疾病，易见燥证，给予麦冬、沙参，以养阴补虚；僵蚕、麦芽可以通心络，甘草调和诸药。
  诊疗思考 患者主要症状包括3个方面，分别是胸闷、左侧肩背部酸痛不适及莫名心烦，其中左侧肩背部酸痛不适为患者最难受的症状。现代医学认为，左侧肩背部不适，往往与冠心病有一定关系，结合患者活动后胸闷情况，考虑其为心脏功能虚弱，故而出现以上症状。莫名心烦，属于心包症状，可以作为独立病变，也可以认为是心脏虚导致的，在调整心脏功能的基础上，加用栀子豉汤。开心汤，是笔者临床中应用较为广泛的一个方子，原因在于很多患者规范使用西药，心肌供血方面改善相对较好，但对于心功能衰竭的改善却无特效药物。
  （作者供职于河南省开封市中医院）