□高青

案例一

2018年5月7日初诊 吴某，男性，26岁，低热3个月有余。
  症见 患者3个月前无明显诱因出现低热，体温为37.1摄氏度~37.5摄氏度，症状反复，屡次服药无效。患者夜间发热明显，恶寒无汗，咽干咽痛，口干口渴，手心、脚心易出汗，纳眠尚可，大便尚可，小便调，舌质红、苔白稍腻，脉细、略数。
  辨证 湿热内蕴、邪在气分。
  方药 杏仁10克，白豆蔻10克（后下），生薏苡仁30克，清半夏10克，淡竹叶10克，厚朴10克，滑石30克，通草6克，僵蚕10克，蝉蜕10克，桔梗10克，甘草6克，白薇15克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2018年5月14日二诊 按上方服药后，患者发热痊愈。患者现低热5天，体温37摄氏度~37.5摄氏度，晨起头痛，咽痛，恶寒，双小腿憋胀感，口干，饮不解渴，时有汗出，纳眠尚可，二便调，舌质淡红，苔黄腻，脉细。
  方药 守上方加牛蒡子10克。共7剂，每天1剂，水煎服，分早、晚两次温服。
  按语 《温病条辨》中记载：“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温凉之一凉则退，故难速已……惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”该患者卫阳为湿邪遏阻，则见恶寒；湿为阴邪，夜晚阳气入内潜藏，与湿邪交争，故夜间发热明显；湿热蕴于脾胃，津液难以正常输布以濡润咽喉，故见咽干咽痛；结合患者舌脉，辨证为湿热内蕴、邪在气分，故方用三仁汤以化湿清热。方中加僵蚕、蝉蜕，有升降散之意，以升清阳；加桔梗、甘草，有桔梗汤之意；白薇的退虚热作用较好，《顾松园医镜》中记载：“凡天行热病后，余热未除，及温疟瘅疟，久而不能解者，必属阴虚，除疟邪药中，类中风除热药中，俱宜加入。”

案例二

2019年7月10日初诊 藏某，女性，45岁，全身泛发红色风团伴瘙痒2个月有余。
  症见 患者2019年4月底无明显诱因全身泛发风团伴瘙痒，按急性荨麻疹进行治疗，口服抗过敏药2周但效果较差。下午1点以后，患者开始出现风团，夜间尤甚，以腹部及双下肢多见，可以自行消退，双休日发作较少，平素工作劳累，精神压力大，胃中痞满，不欲食，矢气多，大便偏干（每天1次），小便正常，月经提前1周，行经4天~6天（量尚可），末次月经期间经血量较少，褐色，脾气急躁易怒。舌质暗红，苔薄白，脉涩。
  方药 防风6克，大黄3克（后下），芒硝3克（另包溶入），荆芥6克，炙麻黄3克，栀子6克，赤芍10克，连翘10克，川芎10克，当归10克，桔梗6克，生石膏15克，滑石15克，薄荷10克（后下），黄芩10克，炒白术10克，生甘草3克。共10剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
  按语 患者全身泛发红色风团伴瘙痒，大便偏干，舌质暗红，苔薄白，脉涩，此为风热郁于肌肤之候，方选风引汤加减。原方具有除热消痈之功效，灵活加减用以治疗荨麻疹。方中荆芥、防风、薄荷，除肌表之风热；栀子、连翘、黄芩，清热解毒散结；当归、赤芍、川芎，养血活血；大黄、芒硝，内泻热结；石膏，清热；滑石，清利；桔梗，载诸药上行；甘草，调和诸药。诸药合用，使风除热退、瘾疹得解。

案例三

2013年10月11日初诊 张某，女性，44岁，周身乏力，心烦急躁10天。
  症见 10天前，患者因生气后出现心烦急躁，周身乏力，头晕健忘，心悸，抑郁欲哭，不欲睁眼。患者到国医大师张磊所在医院进行住院治疗，相关检查未见异常，静脉输注奥扎格雷，口服解郁丸等药物，汤剂以柴胡疏肝散（加减），症状缓解不明显；近3天，感觉舌根较硬。现在，患者急躁欲出汗，嗜睡，头痛，怕冷，月经量大有血块，经前乳房胀痛，经后头晕，大便尚可，小便正常，舌质淡暗、苔薄黄，脉细。
  既往史 患者曾有产后抑郁症、颈椎病史。
  辨证 大气下陷证。
  方药 党参15克，生黄芪30克，知母15克，桔梗6克，升麻6克，山茱萸10克，柴胡6克，炙甘草6克。共6剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
  二诊：患者乏力、头晕、心烦急躁等症状明显缓解，遂出院。效不更方，以上方进行加减服药。
  四诊以后，患者临床症状基本消失，后用逍遥丸巩固治疗。
  按语 根据病史、本次起病诱因、临床表现等，辨证为肝气郁滞，治宜疏肝解郁，以柴胡疏肝散（加减）治疗应基本正确，为何疗效欠佳？细察患者肝气素郁，加之本次大怒伤肝，兼以平时月经量大，临床已见全身乏力、嗜睡等气血亏虚之象，且理气药物多属香燥，容易耗伤气血，患者有崩漏病史，气血素虚，故初次治疗用疏肝理气药物疗效不佳。因患者平时月经量较大，有周身乏力、嗜睡等症状，辨证为大气下陷证，应用升陷汤，并加党参、山茱萸、炙甘草以益气敛阴。中气健运，气血生化有源，精神健旺之后，继续以逍遥丸善后以健脾疏肝。虽然同为解肝郁，但是有先后，分寸拿捏之精确，张磊用方丝丝入扣、细致入微，值得大家学习与效仿。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）