□陈献韬  文/图

临床病例   

在髋关节置换术后发生脱位，患者会突发剧烈疼痛、患肢不能活动，往往需要到医院进行麻醉后复位。这是一个令人恐惧的意外。
    国产髋关节假体的设计比较符合国人的解剖结构，适配性更强。此外，不断进步的关节外科技术，可以让医生术中定位更精确，在软组织上的操作更精细，大大减少髋关节置换术后发生脱位的风险。近些年，直接前方入路髋关节手术技术的普及，大大减少了软组织损伤，患者术后康复更快。
    但是，前段时间，我遇到一个让人感到蹊跷的病例。患者60多岁，10多年前行髋关节置换术，髋臼杯假体安放尚可（基本上能打85分）。近两年，患者的髋关节假体脱位了一两次，把患者及其家属折腾得心力交瘁。由于身体原因，患者无法前来医院就诊。其家属带着医学影像检查片，来到医院门诊，问医生是否要做翻修手术。
    从形状上看，髋关节假体大概率是美国某著名品牌，有高边聚乙烯内衬的加持，一般不容易发生脱位。退一步讲，即便髋臼杯外展角再大一点儿，只要调整一下，也能减少发生脱位的风险，而且过去10多年不脱位，近期才出现脱位，很是蹊跷啊。
    由于患者不在现场，医生无法进行专科查体。医生询问后得知，2年前，患者发生脑血管意外，恰好做手术的那条腿轻度瘫痪，活动量大幅下降，于是就出现了脱位。
    真相大白！患者无须翻修手术，也不用养，更无须吃什么药，加强臀中肌锻炼即可。
    髋关节置换术后不需要多“高端”的锻炼，两个字“多走”，就能解决大部分瘸腿问题；进行抗阻力步行，会有更好的效果。但是，如果患者出现肌肉纤维化，想解决脱位问题，就难了。

髋关节置换术后远期脱位的原因   

假体相关因素
    假体松动
    1.长期骨吸收（如骨质疏松）或机械应力可能导致假体与骨骼界面松动，尤其是髋臼杯或股骨柄的固定失效。
    2.聚乙烯由于磨损而出现碎屑，引发炎症反应，导致周围骨质破坏，影响假体的稳定性。
    假体位置异常
    1.初始手术技术问题：如果髋臼杯外展角过大（>55度）或前倾角不当，在长期应力下更容易发生脱位。
    2.假体移位：长期磨损或骨溶解导致假体位置逐渐改变，关节对位不良。
    材料磨损
    1.聚乙烯内衬因磨损变薄，导致股骨头与髋臼杯的匹配度下降，关节稳定性降低。
    2.金属或陶瓷部件发生疲劳断裂（罕见但是需要排除）。
    软组织因素
    关节囊及肌肉萎缩
    1.长期缺乏锻炼，导致髋周肌肉萎缩，失去动态稳定作用。
    2.关节囊发生瘢痕化或松弛，无法有效限制关节活动。
    异位骨化
    术后异位骨化，可能改变关节力学，增加发生脱位的风险。
    患者自身因素
    活动模式改变
    1.随着年龄的增长，平衡能力下降，发生跌倒的风险增加。
    2.同时进行过度屈髋、内收或旋转动作（如深蹲、盘腿）。
    体重变化
    肥胖会增加假体负荷，加速假体磨损。体重骤降可能导致软组织松弛。
    神经系统疾病 
    帕金森病、卒中后肌张力异常等，可导致关节控制力下降。
    其他潜在因素
    感染
    迟发性感染（低毒力细菌）可能导致假体周围骨溶解和松动。
    外伤
    跌倒或直接撞击可能直接导致脱位，尤其是在假体已存在潜在不稳定情况的时候。

诊断与处理   

 诊断
    要想确诊脱位，患者需要进行影像学检查。
    1.X线检查或CT（计算机层析成像）检查可显示假体的位置、骨溶解及松动情况。
    2.进行实验室检查（红细胞沉降率检查、C反应蛋白检查、关节液穿刺），排除感染。
    治疗
    1.非手术：闭合复位+支具固定（适用于偶尔发生脱位且假体位置良好者）。
    2.手术：做翻修手术，可调整假体的位置，更换高稳定性假体，进行植骨来修复骨缺损。
    需要根据患者的年龄、骨质条件及整体健康状况，制订个体化治疗方案。
    预防
    1.进行肌力强化训练。
    2.避免做极端的动作。
    3.定期到医院复查，监测假体的状态。
    若发生脱位，患者需要立即就医，因为长时间脱位可能导致血管神经损伤、骨折或假体进一步损坏。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）