□闫会昌

基底细胞癌是常见的皮肤恶性肿瘤之一，因肿瘤细胞与邻近表皮基底层细胞具有相似性而得名。现对其流行病学、发病机制、临床表现、皮肤镜表现、组织病理表现、诊断与鉴别诊断、治疗等进行简单综述。

流行病学及发病机制

   流行病学
    在我国，基底细胞癌约占皮肤恶性肿瘤的1/3。基底细胞癌的发病率逐年上升，其主要危险因素是慢性紫外线暴露。基底细胞癌多见于老年人，男性发病率略高。
    大多数基底细胞癌患者预后良好，仅约0.8%的患者会发展为局部晚期，而发生远处转移者极罕见。确诊基底细胞癌的患者再发新的基底细胞癌或其他皮肤癌（如鳞状细胞癌和黑色素瘤）的风险显著高于普通人群。
    发病机制
    基底细胞癌起病的细胞来源尚不清楚，既往认为其起源于表皮基底层细胞，但目前有观点认为其起源于毛囊干细胞。
    基底细胞癌的发病机制复杂，主要涉及遗传与环境因素等。其核心发病机制是Hedgehog信号通路（一类高度保守的细胞信号系统）的异常激活，约90%的散发病例由PTCH1基因（一种抑癌基因）的功能失活性突变引起。另外，亦有SUFU基因（Hedgehog信号通路中的负性调节因子）功能丢失性突变、紫外线特异性p53基因异常引起基底细胞癌等的临床报道。Hedgehog信号通路在生理状态下参与毛囊干细胞等皮肤附属器的发育与调控，其病理性激活是基底细胞癌发生发展的关键分子事件。
    长期紫外线暴露是主要的环境致癌因素。Gorlin综合征（又称痣样基底细胞癌综合征）、Bazex-Dupre-Christol综合征（一种罕见的X连锁显性遗传病）、着色性干皮病等遗传病均有基底细胞癌早发或多发的临床报道。此外，Fitzpatrick皮肤分型中的Ⅰ型及Ⅱ型（Fitzpatrick皮肤分型是评估皮肤对紫外线反应及光损伤风险的重要分类系统，其中Ⅰ型和Ⅱ型属于高光敏性皮肤）、雀斑、红头发、紫外线辐射暴露、儿童期晒伤、家族史、光敏性药物、电离辐射、慢性免疫抑制、致癌物质暴露（尤其是砷剂）等亦为基底细胞癌的危险因素。

临床表现

   基底细胞癌好发于头部、颈部等日光暴露部位，在浅肤色人群中尤为常见，临床表现多样。典型皮损初期常为珍珠样或半透明的丘疹或结节，部分表面可见纤细的树枝状血管。随着病程进展，皮损中央可出现溃疡。
    基底细胞癌的核心特征为生长缓慢。
    依据形态学特征，基底细胞癌可以分为结节型、硬化型、浅表型、色素型、纤维上皮瘤样型等多种亚型。
    结节型基底细胞癌
    结节型基底细胞癌占全部基底细胞癌的60%~80%，常见于头部、颈部，多表现为珍珠样、半透明的丘疹或结节，表面常可见树枝状血管。较大的皮损中央可见溃疡、结痂。
    浅表型基底细胞癌
    浅表型基底细胞癌约占全部基底细胞癌的20%，多见于躯干及四肢。皮损常表现为多发性、边界清晰、浅红色或红色斑疹、斑片及轻度浸润性斑块。其直径数毫米至数厘米。亦有皮损，仅可见红斑及少量鳞屑（类似于钱币状湿疹）。
    硬化型基底细胞癌
    硬化型基底细胞癌亦称硬斑病样型基底细胞癌或结缔组织增生性基底细胞癌，占全部基底细胞癌的5%~10%，是最具侵袭性的基底细胞癌亚型。
    硬化型基底细胞癌常见于面部及颈部。皮损常呈白色或淡黄色硬化性斑块，边界模糊不清，触感质韧，类似于瘢痕。表面皮肤可能萎缩，缺乏结节型基底细胞癌典型的珍珠样光泽和树枝状血管。
    色素型基底细胞癌
    色素型基底细胞癌并非独立亚型，其色调源于基底细胞产生的大量黑素颗粒，呈棕色外观，可见于所有类型基底细胞癌，以亚洲人及非洲人多见。
    纤维上皮瘤样型基底细胞癌
    纤维上皮瘤样型基底细胞癌是一种罕见的亚型，最常累及下背部。皮损常为柔软、肤色或红色丘疹或带蒂丘疹-结节，类似于纤维瘤或乳头瘤。

皮肤镜表现

   基底细胞癌的皮肤镜特征主要包括血管结构、色素模式。
    血管结构
    粗大且分支不均的树枝状血管是结节型基底细胞癌的标志，而多发短细的毛细血管则多见于浅表型基底细胞癌。
    色素模式
    灰色卵圆形巢具有高度特异性，叶状结构和轮辐状结构也是浅表型或色素型基底细胞癌的典型表现。此外，多发性糜烂/溃疡、偏振光下可见亮白色条纹/区域、多发簇集性黄白色小球，亦可作为辅助诊断的线索。

组织病理表现

   基底细胞癌的典型特征为肿瘤细胞团块与周围基质间出现收缩间隙。肿瘤细胞的形态类似于表皮的基底层细胞，呈卵圆形或梭形，胞浆较少，胞核深染。肿瘤细胞团块周围的细胞呈栅栏状排列。周围基质富含黏蛋白，常可见大量成纤维细胞和淋巴细胞浸润。
    依据组织病理表现的特点，基底细胞癌可分为结节型、浅表型、色素型、纤维上皮瘤型、漏斗部囊肿型、硬化型、微结节型、浸润型、基底鳞状细胞癌等亚型。
    结节型基底细胞癌：最常见的亚型，可见边界清楚、大小不一的肿瘤细胞团块。浅表型基底细胞癌：与表皮相连的多灶性小肿瘤细胞巢，向真皮浅层呈“出芽”状生长。色素型基底细胞癌：肿瘤细胞团内或间质中含有大量黑素颗粒。纤维上皮瘤型基底细胞癌：细长的肿瘤细胞条索相互吻合，嵌于纤维性间质中。漏斗部囊肿型基底细胞癌：伴有向毛囊漏斗部分化的结构，表现为团块中央有角囊肿。微结节型基底细胞癌：小而分散的肿瘤细胞巢，浸润性生长。浸润型基底细胞癌：不规则、锯齿状的肿瘤细胞条索浸润至真皮深层，甚至皮下脂肪层。硬化型基底细胞癌：狭窄的肿瘤细胞条索嵌于大量致密纤维化的间质中，边界不清。基底鳞状细胞癌：同时具有典型的基底细胞癌和鳞状细胞癌区域，侵袭性更强。

诊断、鉴别诊断及治疗

   诊断
    组织病理活检是基底细胞癌诊断的“金标准”。根据组织病理表现，可对基底细胞癌进行分类并指导下一步治疗方案的制定。
    皮肤镜检查、反射式共聚焦显微镜皮肤检查、高频超声皮肤检查、光动力荧光皮肤检查、红外光谱皮肤检查、光学相干断层皮肤扫描等可辅助诊断基底细胞癌。
    鉴别诊断
    基底细胞癌需要与毛发上皮瘤、皮肤纤维瘤、色素痣、黑色素瘤、皮脂腺增生、硬斑病、瘢痕等疾病相鉴别。
    治疗
    基底细胞癌的治疗需高度个体化，核心原则是在确保彻底清除肿瘤的前提下，尽可能保留功能与美观。治疗方案主要取决于肿瘤的风险等级和临床分期。
    低风险型基底细胞癌的治疗
    对于边界明确者，可考虑标准手术切除，建议切缘2毫米~4毫米，术后要进行病理检查确认切缘阴性。
    对于位于面部高危部位（如眼周、鼻部、唇部等）、复发或边界不清者，优选Mohs手术（莫氏显微描记手术），实现最高治愈率和最佳组织保留。
    对于躯干或四肢的浅表、小型基底细胞癌，可考虑刮除术、电灼术、液氮冷冻。
    对于浅表型基底细胞癌，可考虑外用5%咪喹莫特乳膏、5% 5-氟尿嘧啶乳膏。
    光动力疗法尤其适用于浅表型基底细胞癌和面积大、多发性病变。
    高风险型/局部晚期基底细胞癌的治疗
    Mohs手术是“金标准”，尤其适用于复发、侵袭性亚型或面部关键部位的肿瘤。
    放疗适用于无法手术的老年患者、肿瘤位于手术困难区域患者，或作为术后切缘阳性患者的辅助治疗。
    Hedgehog信号通路抑制剂（维莫德吉、索尼德吉）是不适合手术/放疗的局部晚期或转移性基底细胞癌的一线标准治疗药物。
    西米普利单抗可作为Hedgehog信号通路抑制剂治疗失败或不耐受的局部晚期或转移性基底细胞癌的二线治疗药物。
    电化学疗法（在局部麻醉下，通过电脉冲增强化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用）适用于局部晚期或复发灶，尤其是有姑息止痛、控制出血需求时。
    （作者供职于河南省职工医院）