□秦非凡

   感染性主动脉瘤是由病原微生物（主要为细菌）破坏主动脉管壁而引发的一种罕见且致命的特殊类型主动脉瘤。因感染部位特殊，故其早期诊断和治疗较为困难。感染性主动脉瘤的主要临床表现包括发热、疼痛（如胀痛、跳痛或触痛）及搏动性肿块。除发热外，感染性主动脉瘤还会有白细胞计数增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白水平上升等全身感染表现。
    感染性主动脉瘤的治疗原则包括控制出血、去除感染、重建血运，但动脉血供的重建方式目前仍存在较大争议。目前，常用的重建方式有原位重建和解剖外途径重建，两者各有优点、缺点。无论选择哪种重建方式，均应综合考虑患者的身体状况、病原微生物的毒力等因素。解剖外途径血运重建是最早采用的治疗方法，其中，腋动脉－双侧股动脉人工血管转流术或腋动脉-单侧股动脉人工血管转流术联合股动脉-股动脉交叉转流术是常用的重建方式。
    感染性主动脉瘤总体预后较差，其手术治疗风险远远高于动脉硬化性主动脉瘤，围手术期死亡率约为30％。由于感染位置较深，彻底清除感染灶的难度较大，无论采用哪种重建方式，人工血管再发感染的比例都在10％～30％之间。这一比例远高于动脉硬化性主动脉瘤患者术后人工血管感染的概率。
    此外，感染性主动脉瘤还可能造成广泛的组织破坏，影响周围脏器的正常运转，从而引发肠瘘、胰腺炎、急性肾功能衰竭等严重并发症，这也是预后不良的重要原因。因此，对于这类患者，需进行精心护理并加强健康宣教，以减少并发症，提高治疗效果。

病例分析

   58岁的男性患者孙某因“咳嗽、咳痰3个月”入院。患者自述1年多前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，痰液带有臭味，在当地诊所按“感冒”治疗2次~3次，均未见效。半个月前，患者咳嗽症状加重，痰量较之前明显增多，且出现痰中带血的情况。患者前往当地诊所就诊，接受“头孢呋辛”抗感染治疗7天，仍无效果，随后又出现2次痰中带血的情况。
    经了解，患者既往有高血压、冠心病、脑梗死以及降主动脉夹层术后、下肢静脉曲张术后等多种病史。术前检查显示，患者存在胸腹主动脉瘤（Ⅲ型）合并感染、左下肺感染伴咯血、冠状动脉重度狭窄等问题。
    综合评估后，患者在全麻下接受了“胸主动脉部分切除伴人工血管转流术+冠状动脉搭桥术+左肺下叶切除术+心包剥脱术+胸膜粘连烙断术”。术中探查发现，患者的左下肺及周边组织存在严重的主动脉粘连，其相应区域的主动脉分支亦受累，需先封闭左下肺动静脉，这无疑增加了手术操作难度与出血风险；胸段特定区域存在局部感染，肋间动脉较少，需将单分支人工血管与胸主动脉人工血管近端吻合、远端主干闭合，再将两个特定长度的人工血管缝合至人工血管主干，制成Y型人工血管，Y型人工血管经膈肌水平皮下隧道与右股动脉端侧吻合，以形成转流。
    术后监测显示，患者上下肢收缩压压力差约为20毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），咯血量逐步减少。经过抗感染治疗，相关炎症指标逐步改善，病情也逐渐得到控制。

   窒息的预防及护理
    患者因左下肺感染，术前、术后出现间断咯血。咯血导致窒息是此类患者死亡的常见原因，有效预防突然窒息死亡的关键在于密切观察与及时抢救。护理人员需密切观察并详细记录患者咯血的频率、血液的颜色及咯血量，同时指导患者采取半卧位或端坐位，以减少呛咳发生风险。
    咯血发生后应立即使用止血药物。如果咯血量较大，通常采用静脉泵入垂体后叶素、酚妥拉明，并口服肾上腺色腙片及云南白药胶囊。但需注意的是，此类药物具有收缩血管和子宫平滑肌的作用，用药期间需密切观察患者的血压变化。
    窒息的主要原因是血块和大量的血液堵塞了呼吸道，导致呼吸不畅。护理人员应告知患者咯血时切勿屏气，尽量将血块轻轻咯出，以免造成呼吸道阻塞和窒息，并准备好抢救物品。一旦患者发生窒息，应立即将其置于头低足高的俯卧位，面部侧向一侧，轻拍其背部协助血块排出，必要时可进行负压吸引，清除血块。

   组织灌注不足的预防及护理
    组织灌注不足主要表现为腹腔脏器灌注不足，这与胸主动脉、腹主动脉离断有关。在护理过程中，护理人员应每小时观察并记录患者的心率、心律、脉搏、血压、血氧饱和度，并定时监测双侧足背动脉搏动、下肢皮温与颜色及四肢血压情况。因患者手术的特殊性，上下肢收缩压压力差约为20毫米汞柱，下肢收缩压通常保持在140毫米汞柱~150毫米汞柱，以保障循环稳定。
    护理人员需使用精密尿袋监测患者每小时的尿量，准确记录出入量，为调整治疗方案提供依据。因手术切口大且术中血管吻合口较多，护理人员在护理过程中应注意每小时挤压一次引流管，确保引流管通畅，并准确记录引流液的颜色、性质和量。若患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿量减少等血容量不足的表现，应警惕活动性出血，需立即通知医生进行处理。术后需明确标注各引流管，清晰地记录引流情况，可使用透明输液贴膜保护管路标签，防止其脱落或被污染。此外，在护理过程中，要严格遵循无菌原则，及时更换伤口敷料，预防伤口感染。
    此外，患者服用吲哚布芬、替格瑞洛等抗凝药物期间，应每日检测凝血酶原时间及国际标准化比值，以预防出血风险。

   预防感染加重
    术前应评估患者的身体基本情况，并根据手术部位和类型做好备皮工作。对于营养不良的患者，术前应给予营养支持以增强其免疫力，可通过口服营养补充剂或静脉输注营养液等方式，确保其摄入充足的蛋白质、维生素和热量；术后需密切观察手术伤口，注意有无疼痛、红肿、渗出等异常情况。如果发现伤口有异常情况，要及时告知医生进行处理。保持伤口清洁、干燥，定期更换敷料，更换过程中严格遵循无菌操作原则，防止伤口污染。
    对于留置引流管的患者，应妥善固定引流管，确保引流通畅，定期更换引流装置，并观察引流液的颜色、量和性质，如有异常及时告知医生。术后仍需给予患者营养支持，以促进伤口愈合和身体恢复。护理人员可根据患者的病情和食欲情况，选择口服、鼻饲或静脉输注营养液等方式，并鼓励患者摄入富含蛋白质和维生素的食物，以提高机体免疫力。同时，严密监测感染征象（如白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标），并针对性调整药物。遵医嘱使用抗生素，药物应现配现用，并确保在有效期内输注。

   疼痛护理
    心外科手术后，药物镇痛是术后疼痛管理的常用方法。在护理过程中，护理人员应重视患者的主诉，动态评估患者的疼痛情况。镇痛方式包括间断肌内注射或口服阿片类药物，以及患者自控镇痛、微量泵持续泵入镇痛剂等常用方法。除此之外，护理人员还可间断静脉注射镇痛药物。患者身上留置的各类管道若管理不当，可能引起身体不适或疼痛加重，因此应妥善固定引流管，避免管道扭曲、牵拉导致的剧烈疼痛，并根据各类管道的拔管指征进行评估，在条件允许时尽早拔除。
    术后疼痛主要集中在手术切口处。护理人员可使用胸部固定带对患者伤口进行适当约束，防止患者咳嗽或者用力时胸腔过度扩张而加重疼痛。患者可在术后咳嗽或深呼吸时采取环抱双臂的姿势，有利于减轻疼痛。护理人员还可指导患者在咳嗽时适当按压伤口，避免疼痛加剧。

   心理护理
    疾病本身的凶险性、手术创伤及治疗过程的痛苦，容易对患者的心理造成冲击，引发焦虑、恐惧、抑郁等心理问题。为解决这一问题，可以采取以下措施：
    首先，主动与患者沟通，耐心解释病情和治疗方案，通过分享成功案例、播放舒缓的音乐、指导深呼吸放松训练等方式，给予积极的心理暗示，帮助患者树立康复信心。
    其次，重视疼痛相关焦虑的缓解，及时、有效地控制术后疼痛，并在疼痛管理过程中，向患者解释疼痛的原因、缓解方法及用药安全性，减轻其因疼痛引发的焦虑情绪，同时为患者营造一个舒适的环境，保持病房整洁、安静，温湿度适宜。
    最后，鼓励社会支持系统参与，协助患者与家属、朋友保持联系，鼓励患者家属多陪伴、倾听，让患者感受到关爱，也可指导患者与同病房病情恢复较好的病友交流，分享感受与经验。
     （作者供职于河南省胸科医院心血管外科）