□张榜

全国名中医崔公让运用“在血者调于络”治疗脱疽颇有心得。笔者系统阐述了温阳化瘀通络、益气化瘀通络、活血化瘀通络三大治法的理论依据与实践应用，兼具学术深度与临床指导性。文章立足中医经典，融合现代药理研究，不仅丰富了化瘀通络治法的内涵，更为临床医师治疗脱疽提供了宝贵的经验借鉴。

脱疽之证属于中医血瘀证范畴，通常是指气虚、气滞、寒凝、湿热等导致血行不畅、脉络瘀阻；也有因外伤或各类急（慢）性病导致出血未能及时消散而引起的情况。脱疽包括新病血瘀和久病血瘀2种类型。络病则是由各种内外因引起，或多种疾病发展到一定阶段所产生的病理状态，具体包括络脉瘀阻、络脉绌急及络虚不容等表现。
血瘀应调于络
叶天士在《临证指南医案》中指出：“经主气，络主血……初为气结在经，久则血伤入络。”王清任在《医林改错》中说：“久病入络为瘀。”均明确指出络病与血瘀证有密切关系，是与血和血管息息相关的病证。久病入络的患者存在着明显的血瘀表现，且血瘀会随着病程的延长而加重。久病入络是血瘀日久、病情纵向发展的结果，相较于单纯血瘀，其病位更深、病情更重。
《黄帝内经·素问·痹论》记载：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”心主血脉，若脉络瘀阻，最终会导致心阳、心气虚衰。因此，通络化瘀、温阳益气以辅助心脏行血，既符合“不通则痛”“不荣则通”的病机，又符合“病在血者，调之于络”的治则。
由于“久病入络之血为血瘀”，而中医学很早就认识到，血瘀是脱疽的基本病理改变。《黄帝内经》有关“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”的描述，解释了血脉凝泣、闭塞不通是血痹、脉痹的病理基础。因此，崔公让认为，“在血者调之于络”，调络应当以化瘀为基本。
在肢体动脉缺血性疾病中，多数是由“久病入络之血”所致的血瘀，长期污秽之血所致的血瘀，以及离经之血导致的血瘀，皆因气血不通而产生疼痛。因此，问题的关键在于瘀。既已成瘀，应予散瘀，瘀去则风、寒、湿、热就无遗留之迹点。
崔公让在治疗此类疾病时，坚持疏通气血，使其条达顺畅。他遵循《黄帝内经·素问·调经论篇》中“病在血，调之络”的理论，并将化瘀作为调络的核心，在临床上丰富并发展了化瘀通络治法的内涵。
温阳化瘀通络
崔公让认为，脱疽多因肾阳虚、脾阳虚，肺气亦虚，致使心阳不足，阳气无力通运四肢末端，气血运行乏力；或卫阳不固，寒邪湿毒侵入体内，寒湿之邪滞于血脉；或因正气虚弱，荣卫之气与寒湿之邪相互搏结，壅遏不畅，稽留脉中，导致气滞血瘀，瘀血堵塞脉络而发病。
《黄帝内经·素问·生气通天论》记载：“阳气者，若日与天，失其所则折寿而不彰。”《类经附翼》中提到：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”人体的阳气是机体生命活动的原动力，因此治疗应当以“培元固本”为原则，即培补肾阳、健补脾阳。在临床中，崔公让常用制附子、淫羊藿、党参、黄芪、白术等，配合口服通脉丸，以温肾阳、健脾阳，辅助实现化瘀通络的目的。
益气化瘀通络
崔公让认为，脱疽与气的关系密切。中医学将气定义为：气是一种活力强、不断运动着的精微物质。机体的功能性活动、人体抵抗疾病的能力都与气有着密不可分的关系。当人体气虚时，五脏六腑的功能无法被激发，气血津液不能正常输布，血脉不能畅行，全身骨骼肌肤不能得到温养。“气血虚损则诸邪辐辏，百病丛集”“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，因此“养正疾自消”。
基于这一理论，崔公让认为，在化瘀通络的治疗过程中，气的调理应当贯穿始终。在辨证治疗时，医者需要注重补益气血，以辅助化瘀。“气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀”，血液的循行依赖于心气的推动、肺气的宣发布散以及肝气的疏泄条达。因此，气虚会导致推动无力，气滞则会导致血行不利、血行迟缓，进而形成血瘀，瘀阻于脉络之中，结成瘀血。
崔公让认为，治疗血脉相关的疾病，要改善血液循环；治疗血液相关的疾病，要调理气机。在临床上，崔公让常用通脉丸配合四君子汤加减应用。
活血化瘀通络
崔公让认为，动脉粥样硬化是动脉血管的退行性变化。因此，脱疽具有显著的慢性发病过程，可概括为血管内膜水肿期等多个时期，而血瘀始终贯穿动脉粥样硬化的病理过程。因此，根据病情应用活血化瘀药物在脱疽的治疗中非常重要。
现代药理研究也证实，活血化瘀药物具有抑制血小板聚集、改善血液流变学指标、抑制血栓形成、平衡微量元素代谢等作用。脉道不通，气不往来；脉道以通，气血乃行。
在临床上，崔公让常用当归、丹参、鸡血藤等，以活血化瘀，可以调节血脂，改善血小板功能，保护血管内皮细胞，抗脂质过氧化，抑制炎症及抑制血管平滑肌细胞增殖等作用，改善血液的“高黏、高凝、高聚”状态，扩张血管、改善肢体血液流量和微循环。
（作者为河南省中医药青苗人才，供职于河南中医药大学第一附属医院）