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疏肝健脾益肾 巧治慢性肝病 |
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□乔义文
肝脏是人体重要的解毒器官，位于右上腹隐藏肋骨后，重约1500克，具有解毒、代谢、分泌胆汁等功能。在现代生活中，人们熬夜加班、喝酒应酬等不规律的生活习惯，让肝脏承受了很大的负荷。脂肪肝已经成为继高血压病、心脑血管病、糖尿病之后的又一“富贵病”，也是日常体检常发现的病种之一。如何有效预防、治疗肝病呢？
中西医结合治疗
在临床诊疗中，笔者主张四诊合参、辨证与辨病相结合，将现代医学病毒载量、肝功能指标、影像学检查结果纳入中医辨证体系。对无症状但是指标异常的患者，采用“无症从病”的干预策略。治疗以“病证结合、整体调治”为原则，形成调理气血、健脾益肾、专病专药、顾护正气4种特色治法，创立“气血双调方”“健脾益肾汤”等方剂，临床疗效显著。
乙肝属于杂气致病，易由表入里、由气入血，进而损伤肝、脾、肾三脏，引发虚实夹杂的病理变化。其中，正虚是病情迁延反复的内在因素，邪实是肝炎转为慢性的首要条件。笔者认为，邪侵正虚、正邪交争贯穿慢性乙肝发病全过程。
《黄帝内经》记载：“邪之所凑，其气必虚。”湿热毒邪侵入人体，会耗损正气，久蕴体内则阻遏中焦，影响脾胃运化功能，导致脾胃虚弱；同时，湿热毒邪易化热伤阴，久病则致肝、脾、肾亏虚。在临床中，许多慢性乙肝患者长期存在乏力症状，若常规治疗效果欠佳，加用太子参、枸杞子、菟丝子、淫羊藿等扶正补虚类之品，往往能提升疗效。笔者将健脾益气补虚与解毒、化痰、消瘀治法有机结合，确立了解毒、化痰、消瘀、健脾益气补虚的治疗方案。
患者韩先生，43岁，2024年11月5日首诊。主诉：两胁部窜痛2个月；伴眼睛酸涩，不耐寒凉饮食，纳食，排便正常，舌质淡红、苔薄白。彩超检查结果提示：肝实质弥漫性回声改变，胆囊壁毛糙。中医诊断：胁痛，证型为肝郁脾虚。方药：逍遥散合柴胡疏肝散加减。党参、茯苓、炒白术、炙黄芪、柴胡、白芍、当归、炒川楝子、干姜、木香、蒲公英、陈皮、炙甘草、炒青葙子、密蒙花、炒决明子、酒大黄、炒山药。水煎，温服。
二诊：患者胸口及两胁窜痛减轻，眼睛酸涩缓解，进食寒凉食物后出现腹胀不适，纳食，排便正常，舌质淡红、苔稍白，脉弦细。原方加醋元胡、炒川芎。水煎，温服。
三诊：患者胸口及两胁窜痛消失，眼酸涩持续减轻，食凉后腹胀不适缓解，纳食，排便正常，舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。原方加枸杞子、干姜、炒山药。水煎，温服。
四诊：患者眼部酸涩、食凉不适基本消失，纳食，排便正常，舌质淡红、苔薄白。守原方续服。水煎，温服。
《景岳全书·胁痛》记载：“胁痛之病本属于肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”这表明胁痛病位主要在肝胆。现代人生活节奏快、精神压力大，郁证发病率升高，临床常见心情抑郁、心神不宁、胁肋胀痛等表现。
本案患者为中年男性，生活压力较大，虽然无明显失眠、情志异常等症状，但是已出现肝郁表现。肝主疏泄，负责调畅全身气机，推动血液、津液运行。肝失条达则气机郁滞，进而克伐脾土，导致脾失健运、胃失和降，形成肝郁脾虚、气滞血瘀之证，引发胁肋胀痛。严重时，患者还会出现精神恍惚、惊悸不安。
笔者常教导学生，可将人体视作一个整体系统，身体各处的“不通”，如脑血管、心血管瘀阻，本质都是“管道不通”。因此，遣方用药时，需要注重配伍理气药，增强气机运行之力。这一观点与中医“痛则不通，通则不痛”理论一致，且易被学生和患者理解，是长期临床实践的经验总结。
本案所用方剂中，柴胡，疏肝解郁；陈皮，理气除胀；川芎，活血、行气、通络；白芍、甘草，缓急止痛。因患者气滞日久累及血分，加木香、当归、川楝子、延胡索、青皮，增强理气、活血，止痛之功；加炙黄芪、白术、茯苓、炒山药，健脾益气；青葙子、决明子、密蒙花，入肝经，可祛风热、清肝火、明目；蒲公英、大黄，凉肝清解郁热。诸药配伍，共奏疏肝、理气、止痛之功。
笔者的用药体会是：遣方要精炼药味，针对患者症状实现“一药多效”，力求“一箭双雕”甚至“三雕”“四雕”，切忌随意堆砌药味。
构建肝病诊疗体系
笔者认为，中医学习应以《黄帝内经》为根基，深入学习阴阳五行、脏腑气血理论，尤其重视《黄帝内经》中“肝主疏泄”“肝藏血”的论述。《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》指出：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”强调了肝在调节情志与气血中的核心作用。
在此基础上，笔者借鉴张仲景在《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则，以及李东垣在《脾胃论》中“脾胃虚则九窍不通”的脾胃理论，形成“肝病多涉气血失调，久必累及脾肾”的学术观点。
此外，笔者对朱丹溪“阳常有余，阴常不足”理论有独到见解，提出肝病后期多因阴血亏虚而生虚热，治疗需要滋阴养血。秉持“本固枝荣”的理念，在经典理论指导下结合临床实践，通过调和气血、扶正祛邪，构建起以整体调治为特色的肝病诊疗框架。
在生理认知层面，笔者提出“肝为阴体，主藏血；肝具阳用，司疏泄”的观点。例如，肝血亏虚，可引发月经不调、筋脉拘急；肝气郁结，则表现为胁痛、情志抑郁。肝通过疏泄功能调节全身气血运行，与脾胃升降、肾精化血密切相关。
《黄帝内经·素问·五脏生成》有言：“人卧血归于肝。”笔者认为，肝气需要升发有度。肝气升发太过或不足均属于病态，需要以药物调理。因此，强调肝病患者应重视子时养肝，规律作息以助血液归肝。
在肝病发展过程中，气血失调，既是病因，也是病理产物；气血调和，有助于肝病患者康复。“肝为阴脏，主藏血”，肝血充足则调血功能正常；反之，肝血不足则调血功能失常。肝血充沛、肝脉通畅，营血才能正常贮藏与输布，肝脏形态和生理功能方可维持正常。肝能将贮藏的血液输布全身，正是其疏泄功能在血液运行中的体现。
脾胃为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，肝肾精血同源。因此，笔者十分重视气血、脾肾与肝脏的关联。笔者认为，久病易累及肾脏，肝病后期常出现肝病及肾、肝肾同病的病理变化，故慢性肝病恢复期需要注重益肾扶正。
脾肾是肝病转归的关键，脾虚肾衰既是肝病发展的结果，也会延缓肝病的康复进程。脾为后天之本，脾虚则肝失濡养。《金匮要略》提出：“四季脾旺不受邪。”在临床中，笔者常用四君子汤健运脾胃，实现“实脾防传”的目的。肾为先天之本，肝肾精血相互转化，肾亏则肝失滋养。
在临床上，肝病初期多为肝脾不和，久病则肝肾俱损，形成“肝病及肾，母子同病”的病理链条。如肝硬化腹水患者，常表现为脾肾阳虚，出现水肿、畏寒等症状，笔者以真武汤温肾利水，辅以黄芪、白术健脾益气，疗效显著。
笔者主张“早用活血，全程化瘀”的观点，常用丹参、三七、莪术等，疏通肝络；同时，配伍行气之品以助血行。例如，针对早期肝硬化患者，自拟“化瘀通络方”（丹参、三七、柴胡），配合鳖甲软坚散结，可显著改善肝纤维化。
在临床治疗中，笔者认为，祛毒是首要任务，毒邪祛除则正气自安，毒邪滞留则病情迁延。因此，在辨证论治基础上，笔者常酌情加用具有抗病毒作用的药物，最大限度祛除体内病毒。毒邪易与湿邪相兼为患，难以快速祛除，导致病情反复加重，进而引发脏腑气血功能失调、血脉瘀阻、正虚邪恋等病证。
湿热毒邪蕴结肝胆，是肝病反复的重要原因。笔者强调，“祛毒为第一要务”。在辨证时，笔者常加用白花蛇舌草、半枝莲、叶下珠等清热解毒之品。如针对乙肝病毒高载量患者，以叶下珠、虎杖为主药，辅以黄芪扶正，可有效抑制病毒复制。
经过长期临床实践，笔者总结出肝病病机：无论阴阳寒热虚实，病位总不离肝脏，或由肝脏病变累及其他脏腑经络，或由其他脏腑经络病变影响肝脏。病理关键在于湿热瘀毒相互搏结，病理特点多为正虚邪恋、虚实夹杂，疾病后期则表现为肝脏、脾脏、肾脏亏虚。
（作者系全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师，供职于邓州市中医院，本文由丁自力整理）
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