□陈献韬

近日，国际骨科领域顶级期刊《骨与关节外科杂志》（简称JBJS）上发表了一篇文章。这篇文章写了两例特殊病例：两名患者因股骨头坏死接受手术治疗，术中术者发现其关节腔内存在外观酷似脓液的液体，但后续检验证实，该液体并非感染所致，而是骨髓内坏死的脂肪细胞发生‌液化‌后进入关节腔所致。这一发现提醒临床医生，对于晚期股骨头坏死病例，需警惕非感染性炎性液体与感染性脓液的鉴别，避免因液体的外观导致误诊。

临床病例

   病例一
    这是一名66岁的男性患者，有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史（长期接受抗病毒治疗）及皮质类固醇药物长期使用史。患者因双侧髋部疼痛进行性加重数月就诊。根据影像学检查结果，患者被确诊为双侧股骨头坏死。术前实验室感染指标检查未见异常，患者亦无发热等全身感染症状。
    在进行双侧同期全髋关节置换术时，从右侧髋关节切开关节囊后，术者发现大量混浊液体，对侧髋关节穿刺亦抽出类似液体。尽管液体外观呈现高度疑似感染的特征，但是术中即时检测的双侧关节液C反应蛋白（CRP）水平分别为0.2毫克/分升与0.4毫克/分升，均处于正常范围。为了稳妥，术者对疑似感染部位进行了标准化处理：扩大清创范围，切除双侧股骨头，使用碘溶液彻底冲洗软组织及股骨髓腔，并植入载有抗生素的骨水泥间隔物。术后予以万古霉素联合头孢曲松钠的经验性抗感染治疗，疗程6周。
    最终的组织病理学检查结果支持股骨头坏死诊断，所有关节液及组织样本的细菌、真菌培养结果均为阴性。患者在首次清创术后6周接受了右侧髋关节的二期翻修置换术。术后14个月随访，患者无疼痛症状，髋关节功能恢复良好。
    病例二
    这是一名48岁的男性患者，曾因听力问题接受过鼓室内糖皮质激素注射治疗，此次因左侧髋部突发剧烈疼痛伴活动受限入院治疗。影像学检查显示左侧股骨头坏死（结构性破坏期），磁共振成像（MRI）检查显示关节腔内存在积液。患者术前无感染相关症状。
    术中，术者发现关节滑液呈脓性外观。但是，关节液CRP检测结果正常。综合术前及术中情况，手术团队判断感染可能性低，遂按原计划完成全髋关节置换术。术后，患者恢复良好。两年后随访，患者无疼痛症状，髋关节功能恢复良好。

临床鉴别

   发现关节液异常，要注意鉴别。
    在骨科临床实践中，股骨头坏死是一种由于血供中断导致的关节疾病。长期使用糖皮质激素、过量饮酒等是股骨头坏死的重要诱因。
    当疾病进展至股骨头塌陷阶段，骨髓内的脂肪细胞会因缺血而坏死，发生‌液化‌，形成黄白色、混浊的脂性液体。在关节囊完整、液体积累较多且体位静置的条件下，该液体可突破坏死骨组织进入关节腔，表现为“关节腔内积液”，其形态与感染性脓液极为相似。在414例因股骨头坏死接受手术的患者中，韩国学者术中仅发现1.6%的患者存在此类液体，且细菌培养结果均为阴性。
    出现这种情况易导致临床误判。部分股骨头坏死患者因原发性病因（如使用免疫抑制剂、合并HIV感染等）导致免疫力低下，确实存在合并关节感染的风险。然而，若患者缺乏发热等感染症状，且炎症指标持续处于低水平，如关节液CRP始终低于9.5毫克/分升的常见感染阈值，应高度怀疑非感染性病变。
    需要注意，在辅助诊断中，关节液CRP检测是一把“双刃剑”。
    术中发现异常关节液时，医生常面临鉴别诊断的困境：是感染还是无菌性坏死液化？
    传统依赖关节液白细胞计数与中性粒细胞比例的诊断方法，但敏感性与特异性均有不足。近年来，关节液CRP检测作为辅助工具逐渐受到关注，其在关节假体感染诊断中的价值与术中冰冻切片检查相当。但是，医学界对关节液CRP的诊断价值存在学术争议。有人认为，关节液CRP的诊断效能并不优于血清CRP，且根据正常的检测结果并不能完全排除感染可能。因此，关节液CRP可作为术中决策的辅助参考，不可作为唯一的诊断依据。最终诊断必须由医生结合患者的临床表现、血液学检查、影像学特征及微生物培养结果进行综合判断。

临床总结

   这两例病例共同揭示了一个在晚期股骨头坏死中可能发生、易被忽视的病理现象：骨髓内坏死的脂肪细胞发生液化，液化后的脂肪成分进入关节腔，会形成外观混浊、类似脓液的关节液。由于其视觉特征与感染性关节炎的脓液高度相似，极易导致术中误判，进而可能引发不必要的、激进的治疗，如扩大清创面、植入载有抗生素的骨水泥间隔物并分期手术。这不仅会增加患者创伤、延长治疗周期，还可能带来额外的并发症风险与医疗负担。
    这篇文章强调，对于此类情况，临床医生应保持高度警惕，不能仅凭关节液的外观就作出感染诊断。术中关节液的快速炎症标志物检测对于即时鉴别诊断至关重要。
    这篇文章提醒广大骨科医生，在诊治晚期股骨头坏死尤其是有长期糖皮质激素使用等危险因素的患者时，需将脂肪液化纳入关节液鉴别诊断的考量范围，秉承循证医学原则，审慎决策，以实现精准治疗，保证患者从中获益。对于缺乏感染临床症状、炎症指标持续正常的患者，应警惕非感染性病变，避免不必要的分期手术与抗生素滥用。
    关节液CRP等生物标志物仅可作为术中鉴别诊断的辅助工具。
    准确的术前评估与术中判断，有助于区分脂肪液化与感染性病变，从而制定科学合理的治疗方案，有效改善患者预后。
    骨科医生平时应多学习。这样一来，若术中遇到此类情况，就能保持临床思维的全面性与批判性，避免被液体的外观所误导，从而为患者制定科学合理的个体化治疗方案。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）