□刘洪峰 冯佳丽 朱存建

顽固性失眠是重型睡眠障碍性疾病，表现为睡眠质量下降、时间缩短，轻者入睡困难、梦多易醒，重者彻夜不寐。随着生活节奏加快、压力增大，失眠成为临床常见病，严重影响人们的生活和工作。失眠，中医称为不寐，又称目不瞑等。中医治疗顽固性失眠，疗效较好。笔者临床常有失眠患者来诊，对该病研究较多、经验丰富，现将经典案例及心得体会总结如下，与同道共享。
失眠的病机有虚实之分：虚者包括心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺等，实者有痰火扰心、肝郁化火、心脉瘀阻等。失眠病机首责于心，人体脏腑气血功能失常，心神失养或者被邪扰，均可导致失眠。《黄帝内经·素问・热论》认为，胃热上扰心神，心火不得下行，可致失眠。《类证治裁・不寐论治》表明，心脾气血亏虚，心失所养可致失眠。失眠多由情志所伤、久病体虚、饮食不节、劳逸失常等，引起脏腑阴阳失调、阳气虚浮于外而不得入阴。《古今医统大全》指出，痰火扰心、思虑过伤等容易导致失眠。中医治疗失眠的方药较多，如痰浊阻滞型用温胆汤、心脾两虚型用归脾汤等。总之，失眠病机为气血阴阳失调，病位主要在心，涉及多个脏腑。久病则脏器受损、气血不畅、虚实夹杂、缠绵难愈，治疗宜整体协调、标本兼治。
病案1
贾某，女，40岁，失眠3年有余，平时需要服用艾司唑仑片辅助睡眠。现症：入睡困难，多梦易醒，头脑昏沉不清，时有头痛，伴心悸气短，情绪低落，心烦不安，下肢乏力，大便溏薄，纳食减少；平时月经量少，经期推迟；舌质暗，有瘀斑，苔薄白腻，脉弦细无力。辨证属于肝郁血虚，脾肾亏虚，心神失养。治法为疏肝养血、补益脾肾、宁心安神。
处方：柴胡、薄荷、当归、白芍、茯神、白术、枳壳、香附、丹参、续断、百合、炒酸枣仁、合欢皮、龙齿。水煎服，每日1剂。
患者服药后，诸症减轻，睡眠质量显著改善。艾司唑仑片减量服用后睡眠质量明显好转。
按：柴胡、薄荷，疏肝解郁、调畅气机，恢复肝脏疏泄功能；当归、白芍，养血柔肝、濡养心神，共为君药。白术、茯神，健脾益气、宁心安神，助脾运化、防痰湿扰心；续断，补益肝肾、固摄冲任，使气血有源，共为臣药。枳壳、香附，行气解郁，辅助柴胡疏肝，使气行血行、瘀散络通；丹参，活血化瘀、养血安神；百合、炒酸枣仁、合欢皮、龙齿，共为佐药，滋阴养血、宁心安神。全方可以疏肝养血、补益脾肾、宁心安神，使肝郁得解、血虚得补、脾肾得健、心神得养，失眠自除。
肝主疏泄，五行属木。木生火，故肝脏能滋养心火。该患者长期肝气郁结，导致气滞血瘀，肝脏疏泄功能异常，无法履行木生火之职，引发心血亏虚、心神失养，出现失眠症状。此外，患者脾肾亏虚、冲任不足，脾肾之气难以上荣心神，也是失眠的诱因之一。因此，治疗时需要兼顾肝脏、脾脏、肾脏调治。
病案2
周某，女，59岁，失眠3年有余，现在入睡困难，有时整夜无法入眠，头脑昏沉不清，间或头胀头痛，食欲不振，伴心悸、口干、烦躁易怒，两目干涩不适；舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数；血压偏高。辨证：肝阳上亢、痰瘀阻滞。治法：平肝潜阳、活血化痰。
处方：天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、石决明、玄参、牡丹皮、丹参、鸡血藤、百合、胆南星、清半夏、地龙、酸枣仁、菊花。水煎服，每日1剂。
患者服药后，睡眠质量明显改善，继续调理后基本恢复正常。
按：患者多年家庭不和睦、情志不舒，肝郁化火，肝阳上冲脑窍，兼痰瘀阻滞，故而失眠、头痛，属火、痰、瘀上扰清窍、脑神不安，治疗应当引浊气下行。天麻、钩藤、石决明为君药，平肝潜阳、清泻肝火，针对火邪；龙骨、牡蛎，重镇安神，辅助君药安定脑神；玄参、牡丹皮，清热凉血，兼顾瘀与火；丹参、鸡血藤，活血化瘀，为治瘀之要药；胆南星、清半夏、地龙，化痰通络，针对痰邪；百合、酸枣仁，养心安神，为安神佳品；菊花疏散风热、清利头目，辅助君药清泻肝火。全方配伍，共奏平肝潜阳、活血化痰、安神定志之功，可使火降、痰化、瘀散，脑窍清利，失眠自除。
病案3
赵某，男，53岁，患失眠1年有余，自行服用右佐匹克隆片未见效果，每晚仅能睡较短的时间，且多梦、眠浅易醒，常感心烦气躁、焦虑不安，夜间手足心发热，伴有口干咽燥，晨起咯黄痰，小便色黄；舌红、苔黄腻，脉滑数。辨证属于痰火扰心、阴津亏虚，治法为养阴清热、化痰安神。
处方：黄连、茯苓、清半夏、炙甘草、枳实、竹茹、陈皮、玄参、百合、生地、知母、牡蛎、夜交藤。水煎服，每日1剂。
患者服药后，夜间睡眠时间延长，虽然多梦易醒，但是醒后可以再次入睡，手足心发热的不适感亦显著减轻。继续调理后，失眠诸病证悉愈。
按：患者既有痰火扰心之实证，又有阴虚火旺之虚证，故用黄连温胆汤清热化痰清除。方中黄连，直清心火，为君药；竹茹、清半夏、陈皮、枳实，理气化痰，使痰热从内而化，共为臣药；茯苓健脾渗湿、宁心安神，炙甘草为佐使，调和诸药。玄参、生地滋阴降火，百合养阴润肺、清心安神，知母清热泻火、滋阴润燥，牡蛎，重镇安神、平肝潜阳，夜交藤养血安神、祛风通络。全方攻补兼施，标本同治，使痰热得清、阴津得复、心神安守，则夜寐自宁。因此，临床治疗顽固性失眠需要详辨虚实，灵活遣方用药，方能取得良好的效果。
（刘洪峰、冯佳丽供职于郑州市金水区总医院，朱存建供职于郑州市管城区朱存建中医综合诊所）