□乔俭  许海变

案例一

初诊：李某，女性，67岁，患慢性浅表性胃炎（中度）病史10余年，两个月前出现吞咽不利。此前，患者在当地医院做胃镜检查发现：距门齿20厘米处，食管右侧壁可见黏膜隆起（大小约1.5厘米×2.0厘米），呈半球状，表面光滑，周围无桥形皱襞；距门齿28厘米处，后壁可见黏膜隆起（大小约0.5厘米×0.6厘米），表面糜烂、充血，质地稍硬。取食管中段后壁组织进行病理切片检查，患者被确诊为中分化鳞状细胞癌。患者经放疗5次后，吞咽困难较前短暂好转，但是食管疼痛加剧。一周前，患者因情志不舒（生气），病情反复加重，遂向全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南省首批优质中医学术流派乔氏中医学术流派第五代代表性传承人乔振纲寻求中医治疗。
刻诊：患者吞咽时，食管憋胀疼痛，伴恶心、口苦，食欲不振，精神疲惫，大便略干，面色萎黄晦暗，舌苔黄厚、略腻，舌质紫暗，脉象沉弦细。
病机：患者有胃病多年，气血化源不足，导致气血双亏、正气虚弱，免疫力低下，加之平素情志不舒，气机失调，饥饱无常，导致痰湿内生。患者气滞血瘀日久，潜伏体内的癌毒被不良因素激活，与痰瘀胶结成形，阻滞食道，发为中分化鳞状细胞癌。
治则：益气扶正、健脾和胃、疏肝理气、化痰活血、解毒抗癌、启膈通幽。
方药：生黄芪30克，太子参13克，柴胡9克，黄芩10克，姜半夏9克，桔梗9克，枳实7克，老陈皮9克，浙贝母13克，生牡蛎13克（先煎），郁金9克，赤芍25克，川佛手9克，猪苓30克，砂仁7克（后下），焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各10克，薏苡仁13克，壁虎5克（焙干，研粉冲服），蒲公英15克，半枝莲15克，白花蛇舌草15克，生姜2片，红枣3枚。每天1剂，水煎服。
二诊：坚持服药百余剂后，患者食管憋胀、疼痛基本消失，吞咽较前通畅，恶心症状消失，食量增加，精神好转。既获显效，仍按上方思路施治，去掉柴胡、黄芩，加鳖甲15克，马齿苋13克，击鼓再进。
三诊：患者坚持服药百余剂后，吞咽明显通畅，食用蒸馍、水饺亦无大碍，伴随症状基本消失，精神恢复正常，已经能从事家务劳动。
方药：参苓白术散合乔氏启膈通幽汤化裁：生黄芪30克，太子参13克，白术10克，猪苓30克，薏苡仁13克，当归10克，桔梗9克，枳实7克，郁金9克，浙贝母13克，壁虎5克（焙干，研粉冲服），老陈皮9克，蒲公英、马齿苋各15克，焦三仙各10克，半枝莲、白花蛇舌草各20克，生姜3片，红枣5枚。每日1剂，水煎服。
随访：患者连续服用上方2个月有余，病情持续稳定，后经胃镜检查证实，食管两处癌灶均明显缩小。另有医者建议，既然癌灶已经明显缩小，后续可以进行化疗。患者连续服用中药一年有余，产生了厌烦心理，遂住院接受化疗。然而事与愿违，化疗1个月后，患者出现脱发、发热、恶心、纳呆等症状，体质急剧下降，精神惶恐不安，彻夜难眠，最终因多脏器衰竭离世。
按语：治疗食管癌，需要辨病与辨证相结合。明确诊断后，应在扶正固本的前提下，辨证施治。扶正以养元气、健脾气、护胃气为首要任务，祛邪以化痰活血、软解散结、解毒抗癌、启膈通幽为主线。
食管癌病灶在食管，属于胃所主，与肝、脾、肾等脏腑密切相关，然而大肠腑气是否通畅，亦是胃气和降的先决条件。因此，食管癌这一局部病变，往往伴随全身多种症状，治疗时既要注重局部病灶，又要着眼整体状态，时时关注患者全身情况、脏腑气血盛衰、精神状态、饮食及大小便等相关表现，必须遵循“整体调理”的原则。
本案治疗严格遵循上述思路，精确辨证、分期施治、整体调理、稳步推进，使患者带瘤生存长达一年半，噎塞症状明显改善，且胃镜检查结果证实癌灶显著缩小，疗效确凿、成效显著。遗憾的是，在治疗即将获效的关键时期，患者改弦易辙，导致治疗中途夭折，酿成悲剧。其中教训，值得深入探讨。

案例二

初诊：张某，男性，62岁，曾患食管癌，在当地县医院接受手术治疗，术后经中医药调理数年，病情日趋稳定，体质恢复良好。3个月前，患者因情志不舒，常感右胁疼痛，在医院检查发现肝脏右叶占位（肿块大小为3厘米×3.4厘米），经肝穿刺病理检查，确诊为转移性肝癌。患者拒绝手术及化疗，转求中医诊治。
刻诊：患者身体乏力，食欲不振，腹胀，厌油烟，恶心，右胁及右上腹部持续疼痛（时轻时重），大便溏薄，面色暗黑，形体消瘦，精神憔悴，舌质暗红（有瘀斑，舌苔黄厚、略腻），脉沉细弦。
病机：患者曾患食管癌，虽然经过手术治疗病情好转，但是仍有癌毒潜伏在体内。当情志失调、肝郁气滞之时，癌毒乘机为患，与痰、瘀互结，形成癌瘤盘踞于肝，阻碍肝气疏泄，影响脾胃升降功能，阻滞气血运行，逐渐发展为转移性肝癌。
治则：益气扶正、疏肝养肝、健脾和胃、理气活血、软坚散结、解毒抗癌。
方药：生黄芪25克，太子参13克，柴胡9克，黄芩10克，姜半夏9克，玄参13克，浙贝母13克，三七粉3克（冲服），鳖甲15克，郁金9克，青皮、陈皮各9克，猪苓30克，薏苡仁13克，藿香9克，砂仁7克（后下），焦三仙各10克，蒲公英15克，白花蛇舌草20克，赤小豆15克，白茅根30克。每日1剂，水煎服。
二诊：以上方为基础随证化裁，连续服药4个月有余，患者乏力症状改善，饮食量增加，腹胀、恶心均好转，右胁疼痛稍有减轻，大便仍溏。方药契合病机、药证相符，继续治疗，仍守上方略作调整。
方药：去掉蒲公英、黄芩，加山药10克，枸杞子10克，延胡索13克，红枣7枚。每日1剂，水煎服。此后，遵循上方随证化裁，期间或加当归、川芎、熟地，以养血；或加山茱萸、肉苁蓉、补骨脂，以补肾；或加麦冬、石斛，以养阴。患者连续服药一年半，病情稳定，症状消失，面色较前红润有光泽，体质及精神基本恢复正常，能够自由活动。
随访患者，经CT（计算机层析成像）检查结果显示：肝脏右叶肿块大小为2.0厘米×2.3厘米，证实瘤体较前明显缩小。患者言语间喜不自禁，连连道谢，充满信心。截至目前，患者仍坚持接受中医药治疗。
按语：本案治疗取得疗效，总结核心经验有以下四点。
第一，精准把握病机。肝癌的基本病机为“本虚标实”，“本虚”主要责之于肝、脾、肾三脏亏虚；“标实”主要表现为热毒内蕴、痰瘀互结、癌灶阻滞等。针对此病机，治疗应以扶正祛邪为原则：扶正，重在养肝、健脾、补肾，筑牢机体本源；祛邪，以疏肝理气、清热解毒、化痰活血、软坚消瘤为主线。在扶正固本的前提下辨证施治、祛邪治标，兼顾整体调理、久病缓图，方能奏效。
第二，重视疏肝治法。肝以疏泄为常，疏肝即可理气，唯有气机通畅，中焦脾胃升降功能才能恢复正常，周身血液得以顺畅运行，故疏肝治法应贯穿肝癌治疗全过程。
第三，审慎运用活血化瘀法。活血化瘀虽然为肝癌治疗常用治法，但是需要权衡利弊，遵循“活血而不破血，化瘀而防出血”的原则，避免因活血太过损伤机体。
第四，医患互信是疗效的保障。该患者为“乔氏中医”的忠实患者，其30多岁时患严重心脏病，经乔振纲的父亲——著名老中医专家乔保钧诊治而愈；2002年患食管癌，术后遗留诸多症状，又经乔保钧精心调理，身体状况全面好转、体质明显增强；2014年乔保钧离世后，患者心脏病复发，经乔振纲诊治后痊愈。患者对“乔氏中医”笃信不疑，这份信任使其对治疗充满信心，始终恪守医嘱、坚持用药，良好的精神状态与坚定的治疗意志，亦是获得较好疗效的重要因素。
（作者为乔振纲的传承弟子）