□张开波  文/图

初诊：张某，女性，37岁，已婚，发病节气为芒种。患者平素急躁易怒，遇琐事即发脾气，1个月前出现咽痛，无恶寒发热，近3天咽痛加重，遂来笔者所在医院就诊。
诊见：急躁易怒，咽痛，口燥咽干，时有头晕、胀痛（前额及头两侧症状较为严重），胃脘部与腰背部隐痛，饮食尚可，夜寐多梦呓语，大便成形（每天一两次，偶尔有食物残渣），小便黄。患者既往体质尚可，有甲状腺结节病史，节育环置入术后半年停经，否认有慢性病、传染病史，否认输血、手术和外伤史，否认药物及食物过敏史。
体格检查：神志清醒，精神欠佳，咽部黏膜轻度红肿，未闻及异常声音及气味，未触及瘿瘤、瘰疬。
舌苔、脉象：舌质暗红、苔薄黄，脉弦数。
诊断：郁证。
辨证：气郁化火、肝胆火盛。
治则：清肝泻火、疏肝解郁。
方药：先给予龙胆泻肝汤6剂（口服），后续给予丹栀逍遥散8剂，以巩固疗效。
方药一（龙胆泻肝汤化裁）：龙胆6克，黄芩15克，柴胡10克，生地20克，当归10克，泽泻9克，木通6克，甘草6克，焦栀子6克，车前子12克（包煎），夏枯草15克。共6剂。每日1剂，水煎温服。
方药二（丹栀逍遥散化裁）：丹皮10克，焦栀子6克，当归12克，白芍15克，柴胡10克，茯神15克，白术15克，甘草6克，生姜15克，薄荷6克（后下），夏枯草15克。共8剂。每日1剂，水煎温服。
此外，笔者嘱咐患者以适量罗汉果、青果代茶饮，辅助利咽生津。
二诊：患者情绪有所改善，症状减轻，仅大便偶尔不成形，舌淡红、苔薄白、脉弦细。以丹栀逍遥散为基础灵活化裁，去掉方中丹皮、焦栀子、薄荷、夏枯草，加桂枝9克。共7剂。每日1剂，水煎服。
1个月后随访，患者不适症状完全消失，情绪稳定，饮食、睡眠及大小便恢复正常。
按语：分析该患者的病因病机，其平素急躁易怒，情志不舒导致肝胆疏泄失常，肝气郁结化火，实火燔灼肝经引发该病。《黄帝内经》中有记载，肝经循行过喉咙、额部，故咽痛、头晕头胀痛与肝胆火盛相关。
肝经火热耗伤阴津则口燥咽干；肝血不足累及肾脏，导致腰背酸痛；肝气犯脾，则大便中有食物残渣；相火内扰，多梦呓语；舌质暗红、苔薄黄、脉弦数，为肝胆实火。
治疗思路以清肝泻火、疏肝解郁为核心，兼顾养阴健脾，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。
初诊时，实火炽盛，给予龙胆泻肝汤清肝泻火，待实火逐渐祛除后，给予丹栀逍遥散疏肝健脾防复发，代茶饮方剂辅助利咽。
二诊时，患者实火已祛、脾虚仍存，故去掉苦寒清热之品，加桂枝温通健脾，兼顾调理脾胃，促进全面恢复。
药物剂量及配伍分析：龙胆泻肝汤化裁（方剂来源为清代医学家汪昂《医方集解》）：龙胆为君药，泻火除湿；黄芩、焦栀子为臣药，增强清热之力；泽泻、车前子、木通，清热利湿，生地、当归，滋阴防伤阴，共为佐药；柴胡，甘草为使药，调肝引药、调和诸药。
该患者湿邪较轻、阴血亏虚，故重用生地滋阴，加当归预防助火，加夏枯草以清肝胆郁热。
丹栀逍遥散化裁，方中柴胡为君药，疏肝；当归、白芍为臣药，养血柔肝；茯神、白术、生姜，健脾；丹皮、焦栀子，清热；薄荷、夏枯草，疏余热；甘草调和，契合“见肝之病，当先实脾”。
实火已祛，去掉方中的苦寒之品，加桂枝以温通健脾，改善大便不成形，助力身体康复。
龙胆泻肝汤较为苦寒，仅给予6剂防伤脾胃；丹栀逍遥散平和，则用于巩固疗效。方药服用方法为每日1剂，水煎服，需要遵循包煎、后下的要求；代茶饮不能替代主方，笔者还嘱咐患者调情志、清淡饮食。
 （作者供职于河南省中医院）