□刘同坤 闫书文

肠易激综合征是一种常见的功能性肠病，临床表现为长期反复的腹痛伴排便次数与性状的异常,但形态和生化检查结果正常。中医根据肠易激综合征临床表现，常常将其归属于泄泻、便秘、痢疾，辨证治疗。临床分型较多，如肝脾不调型、脾胃气虚型、脾肾阳虚型、气滞湿阻型、气滞血瘀型、肠道湿热、阴虚肠燥等。也有学者从肝论治，或从气滞、郁热、脾虚论治肠易激综合征。

虽然现代医学并未真正探明肠易激综合征发病的根本原因，但是现代医学对肠易激综合征发病因素和临床诊断标准的研究，为中医审因论治提供了可贵的临床资料。
发病因素和临床特点
现代医学认为，肠易激综合征为精神因素、遗传因素、感染因素、饮食因素、神经和内分泌等因素作用的结果。通过临床及循证医学研究先后出台了诊断标准、症状积分系统、罗马诊断标准Ⅰ和罗马诊断标准Ⅱ等。
根据现代医学研究结果，可将肠易激综合征的临床特点总结如下：腹胀、腹痛，排便后缓解，此为肠易激综合征的主症；反复发作，腹泻，或便秘，或腹泻、便秘交替出现；大便性状异常（硬便、水样便、黏液便）；排便异常（排便困难，便急，排便未尽感）。不少患者有紧张、焦虑、心悸、多汗等精神神经症状。研究结果表明，肠易激综合征有明显的家族集聚倾向；常因生冷、辛辣等刺激性食物或精神因素诱发。精神心理因素可为肠易激综合征发病的诱因或加重因素，且多以胃肠道功能障碍为先，并且随着胃肠道症状的好转，精神心理症状也会明显好转。
中医审因辨证分析
腹胀、腹痛，便后缓解，为肠易激综合征的主要特点；同时，腹胀、腹痛也是脾胃气滞的特征。气滞原因不外乎：一者实邪阻滞，气机运行受阻；二者肝气郁结，影响脾胃升降；三者脾胃气虚，运化无力。腹痛，泻后痛减有两种病变机制：一者伤食积滞，便通则积滞去，故腹痛缓解；二者肝旺脾虚，泻后肝气得以舒展，则腹痛得减。肠易激综合征，从主症来看，主要责之肝郁、脾虚和积滞。
肝郁 肝主疏通气机，调畅情志。脾胃气机的升降，依赖肝气的疏泄；脾胃气机升降有序，有助于肝气的条达。若情志不舒，肝失疏泄，影响脾胃气机的升降，脾胃气滞，则诱发肠易激综合征或使肠易激综合征加重。另外，土壅可致木郁，所以肠易激综合征的精神症状随消化道症状的出现而出现，并且随着胃肠道症状的好转而好转。因此，肝郁是肠易激综合征发作或加重的重要因素，肝脾不调是肠易激综合征的重要病机。
脾虚 消化道症状是肠易激综合征的主症，反复发作，常因饮食因素诱发。33%的患者有家族史，可以推断肠易激综合征患者存在脾胃不足的特异性体质。但是，脾虚的定性也有许多疑问。反复发作的便秘、腹泻及腹泻便秘交替出现，一部分患者出现心悸、多汗症状，单独用脾气虚或脾阳虚不能完全解释肠易激综合征的病机。因此，探讨脾虚的本质对肠易激综合征的辨治具有重要意义。
积滞 脾虚者，消化吸收和运化功能不足，容易出现伤食积滞。若饮食不节，恣食生冷、辛辣等刺激性食物，必然影响脾胃升降功能，导致疾病发作。排便不畅（排便困难或排便未净感）等症状，均为胃肠道湿滞或湿热积滞的特征。积滞影响腑气畅通，进一步诱发腹痛。
脾阴虚论在肠易激综合征辨证中的地位
历代医学家论治脾病，多从脾气、脾阳着手，甚少论及脾阴。张仲景的麻子仁丸、薯蓣丸等方，开治疗脾阴虚之先河；《丹溪心法》之“脾土之阴受损，转输之官失职”，首次明确提出了脾阴虚论。陈修园精辟论述道：“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”
现代学者越来越重视脾阴，并进行了多方面的探讨。脾主运化，脾阴不足，除出现阴虚燥热症状外，亦影响脾的运化功能，而出现脾气或脾阳虚症状。因此，从证候上而言脾阴虚常阴虚、气虚互见；从症状上而言，既可出现便秘或大便干结、口干舌红少苔之阴虚肠燥症状，亦可出现大便溏泄或大便黏滞不爽、神疲乏力、少气懒言之气虚或兼夹湿滞症状。脾阴虚不能灌注脏腑，也可累及他脏。如，心脾两虚，可见心悸、多汗；肝脾阴虚，可见腹中拘急而痛，便急，便后痛减，情绪紧张或焦虑。脾阴不足与脾气虚弱相互影响，阴虚燥热与气虚生湿相互影响，导致肠易激综合征反复发作，或便秘、腹泻、大便不爽。因此，脾阴虚论能够合理解释肠易激综合征患者特异体质和临床症状特点。肠易激综合征发病时，患者以腹胀腹痛、泻后痛减为主症，肝脾不调仍为肠易激综合征的主要病机。
综上所述，肠易激综合征病理机制：以脾阴虚为本，肝郁、脾气虚、积滞则为标，肝脾不调为主要病机。
临床治疗中的病机权衡
肠易激综合征发作期的治疗已有不少报道。根据发作期的临床症状，肝脾不调者，疏肝理脾，方选痛泻要方化裁；脾胃气虚者，健脾益气，方选参苓白术散；气滞湿阻者，可用四逆散合胃苓汤化裁；阴虚肠燥者，用麻子仁丸化裁；兼血瘀者，加用桃仁、失笑散。
肠易激综合征为发作性疾病，脾阴虚为本，肝郁、脾气虚、积滞则为标，肝脾不调为主要病机。在辨证论治过程中，医者必须遵循标本缓急的治疗原则。发作期治疗，应注意调和肝脾，顾护脾阴，理气化湿不宜过用辛温香燥之品。
缓解期，当以养脾阴为主。
历代医学家创制的补脾阴方有麻子仁丸、薯蓣丸、参苓白术散等。近代医学家推崇吴澄《不居集》中和理阴汤（人参、山药、扁豆、莲肉、老米、燕窝）、《慎柔五书·虚损门》慎柔养真汤（人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪）、陈言《三因极一病证方论》六神散（人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆）为较好的补脾阴方剂。其中，补脾阴中药主要有人参（或太子参）、山药、白扁豆、莲子肉、白芍等。临床应辨证选方，选加调和肝脾之品；在调和肝脾之时，选用补脾阴药物。
肠易激综合征是一些特殊人群易患的证候群，借鉴现代医学对其病因学和临床诊断标准的研究总结临床特点，应用中医学辨证求因、审因论治的观点，提出了脾阴虚为本、肝郁脾虚和积滞为标、肝脾不调为主要病机的辨证思维模式。临床辨证施治时要明确标本缓急，治标不忘护脾阴、治本不忘调肝脾。
本文旨在拓展中医治疗肠易激综合征的辨证思路，但补脾阴法治疗肠易激综合征的疗效还有待进一步临床验证。
（刘同坤系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，闫书文供职于濮阳市中医医院）