□张会玲 吴兰兰

   胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，其主要病理类型为腺癌。老年患者因生理机能减退且常合并基础疾病，病情进展迅速，治疗与护理难度显著增加。胆管癌根治术是核心治疗手段，但该手术具有操作复杂、创伤大、应激反应强等特点，术后易发生谵妄、深静脉血栓、胆瘘、胰瘘等并发症，这些并发症会直接影响患者的预后。
    循证护理是护理人员在临床决策中，将科研证据、临床经验与患者需求相结合的系统化护理实践模式，属于循证医学的延伸。其核心目标是通过整合最佳证据、专业能力及患者价值观，提升护理服务的科学性与个体化水平。循证护理以科学证据为指导，结合患者个体特点实施精细化、个体化干预，是降低老年胆管癌根治术患者并发症风险、加速术后康复的关键。本文结合1例老年胆管癌根治术患者的临床护理实践，总结围手术期核心护理要点，为临床护理提供参考。

病例分析

   患者，女，76岁，因“右上腹持续性钝痛4天余”于2个多月前入院。入院诊断：胆囊腺癌；胆总管腺癌；1级高血压。患者既往高血压病史3年余，最高血压160/90毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），用药及控制情况不详。入院后完善检查，腹部彩超检查提示胆囊颈部低回声占位性病变；CT（计算机层析成像）检查提示胆囊颈部占位并腹腔、腹膜后淋巴结肿大，肝内外胆管稍扩张；MRI（磁共振成像）检查提示胆囊颈部及胆囊管胆汁信号缺失，考虑占位性病变；肿瘤标志物检测提示癌胚抗原12.54纳克/毫升。护理专项评估：跌倒风险评分50分（高度危险），静脉血栓栓塞风险评分7分（高度危险），自理能力评分60分（中度依赖）。
    经术前多学科评估，患者于入院后第4天在全身麻醉下接受了胆管癌根治术。术后留置胃肠减压管、中心静脉导管、胆囊窝引流管及导尿管，并给予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧。术后第1天，患者出现烦躁、谵妄，伴有低血压（85/50毫米汞柱），经对症处理后转入重症医学科短暂治疗，2天后转回普通病房。术后第10天，患者神志清，可在室内活动，生命体征平稳，未发生深静脉血栓、胆瘘、胰瘘等严重并发症。

护理措施

   多维度病情监护与安全管理
    术后24小时内持续动态监测生命体征，重点观察血压波动情况，每30分钟记录1次，以便及时发现并报告异常状况。若患者术后出现低血压，护理人员需立即协助医生查明原因，遵医嘱泵注重酒石酸去甲肾上腺素注射液，并严格控制泵入速度，同时动态监测血压变化，以维持血压稳定。
    术后患者留置多根引流管，护理中严格落实“三固定”原则，即妥善固定引流管、固定标识清晰、固定记录完整。每班检查引流管位置，定时挤压引流管，以保持引流管通畅，并严密观察、准确记录引流液的颜色、性质及量。同时，向患者及其家属强调管道的重要性，防范意外拔管的发生。针对患者高龄、跌倒及管道滑脱风险较高的情况，在床头悬挂警示标识，采取床挡、约束手套等保护性措施。

   术后谵妄的综合防控
    患者术后多次出现烦躁、谵妄，表现为夜间躁动、胡言乱语、定向力障碍。护理团队采取以下措施：
    环境管理：保持病房安静，晚上10点后关闭大灯，减少夜间护理操作及噪声刺激，维持患者昼夜睡眠节律。允许患者家属陪伴，提供安全感。
    认知重建：每次操作时反复告知患者时间、地点、人物信息，帮助其建立定向感。
    疼痛管理：动态评估疼痛程度，遵医嘱使用盐酸曲马多注射液镇痛，避免疼痛诱发或加重谵妄。
    药物干预：谵妄严重时，遵医嘱泵入右美托咪定、咪达唑仑等镇静药物，严密观察疗效与不良反应，同时做好保护性约束，防止坠床、自伤。

   并发症的预见性护理
    深静脉血栓防控
    患者术后D-二聚体显著升高至7.992微克/毫升，且因谵妄导致卧床时间较长，血栓形成风险极高。护理人员对此实施综合防控措施：遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射，密切观察皮肤、黏膜有无出血倾向；术后第2天起开展双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟；协助患者定时翻身，并督促家属为其按摩下肢腓肠肌；向患者及其家属传授踝泵运动方法，待患者病情允许时指导其在床上进行练习；鼓励患者尽早下床活动，从床边坐起逐步过渡到行走。
    胆瘘、胰瘘防控
    胆瘘、胰瘘是胆管癌根治术后最严重的并发症，护理工作需重点做好引流管管理与腹部体征监测。
    保持胰周及胆囊窝引流管通畅，每2小时挤压1次引流管，准确记录引流液的颜色、性质和量。术后第3天，患者胆囊窝引流液为淡黄色清亮液体，量约50毫升，未见异常。
    密切观察患者是否出现腹胀、腹痛等症状，每日测量腹围，并结合生命体征判断是否存在腹腔感染。患者术后未出现胆瘘、胰瘘征象。

   阶梯式营养支持与胃肠功能调理
    患者术后禁食，存在营养状况低下问题。禁食期间遵医嘱给予肠外营养，补充维生素C、氯化钾等，维持水电解质平衡。术后第4天患者排气后，开始少量饮水；第5天给予米汤50毫升，观察无腹胀、腹痛后逐渐增加用量。
    配合中西医结合措施调理胃肠功能：应用中药贴敷治疗，每日1次；应用悬空灸治疗，每日1次。以上措施有效缓解了患者术后腹胀、恶心症状。

   心理护理与健康指导
    老年癌症患者因担忧预后、承受手术创伤痛苦，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员应主动与患者及其家属沟通，耐心倾听诉求、解答疑问，讲解病程及术后护理要点，以缓解患者的心理压力。通过分享同类患者成功康复案例，增强患者的康复信心。同时，应对患者家属开展健康指导，引导其配合护理工作，并教授踝泵运动、肢体按摩等操作方法，为患者出院后的延续性护理奠定基础。