□张彦敏

初诊：患者刘某，男性，52岁，发病节气为惊蛰，发作性头晕1个月有余，加重2天。
病史：1个多月前，患者无明确诱因出现发作性头晕，伴头重昏蒙、视物模糊，单次发作持续约半小时可自行缓解，发作全程无视物旋转、耳聋耳鸣、恶心呕吐等伴随症状。患者曾于当地诊所接受静脉输液治疗（具体用药方案不详），治疗后症状曾有短暂减轻，但是头晕症状仍间断反复发作。2天前，患者头晕发作的频次、程度均加重，同时新增胸闷恶心、呕吐痰涎等表现，为求进一步规范诊治，遂至笔者所在医院就诊。
刻诊：患者神志清楚，精神状态欠佳，仍有头晕（头重昏蒙）、视物模糊，伴胸闷恶心、呕吐痰涎，纳食减少，嗜睡多寐，近1个月来体重无明显波动，大小便正常。
患者有冠心病史5年，平素口服复方丹参滴丸（每日3次，每次10粒），偶有心慌，其余无明显不适；有高血压病史3年有余，最高血压155/93毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），平素口服硝苯地平缓释片（每日清晨口服20毫克），血压控制效果尚可。患者否认有乙肝、肺结核等传染性疾病，否认有糖尿病，否认有手术外伤史，否认有输血献血史，预防接种正常进行，否认有药物过敏史及食物过敏史。
体格检查：患者体型偏胖，神志清楚，语言流利，理解力正常，记忆力、计算力正常，眼球运动灵敏，无眼震，指鼻稳准，闭目直立试验结果为阴性，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。
头颅磁共振检查：双侧基底节区腔隙性脑梗死。
颈部血管彩超检查：双侧颈动脉粥样硬化伴左侧颈总动脉斑块形成。
频谱心电图检查：窦性心律，ST段~T段改变。
血脂检查：总胆固醇6.50毫摩尔/升、低密度脂蛋白3.14毫摩尔/升。
中医诊断眩晕。
辨证分型：痰浊上蒙。
西医诊断：短暂性脑缺血，椎基底动脉系统供血不足，冠状动脉粥样硬化，高血压病，高脂血症。
治则：化痰祛湿、健脾和胃。
方药：半夏白术天麻汤化裁。半夏15克，陈皮12克，白术12克，白蔻仁（后下）15克，茯苓15克，天麻15克，竹茹18克，旋覆花（包煎）18克，藿香18克，佩兰12克，薏苡仁30克，砂仁（后下）15克，生姜10克，大枣3枚，甘草9克。共7剂。每日1剂，水煎，早、晚温服。
二诊：患者服药后头晕、头重昏蒙减轻，胸闷恶心减轻，呕吐痰涎较前好转，仍食欲不振，睡眠质量有所改善，大小便正常，舌质淡胖、苔白微腻，脉濡滑。在原方基础上加石菖蒲18克，醒脾开窍；加山楂、麦芽各30克，消食导滞。继服7剂，每日1剂，水煎，早、晚温服。
三诊：患者服药后头晕、头重昏蒙明显减轻，视物模糊好转，呕吐痰涎较之前显著减少，舌质淡、苔白微腻，脉濡滑。效不更方，继服7剂，每日1剂，水煎，早、晚温服。
四诊：患者服药后头晕明显好转，头重昏蒙症状消失，舌淡红、苔薄白，脉滑。患者病情明显改善，继服7剂。1周后电话随访，患者不适症状皆已消失。
病案分析：患者为中年男性，平素过食肥甘厚味，损伤脾胃，致使健运失司，水湿内停，积聚成痰。痰湿蒙蔽清窍，从而引发眩晕。湿性重浊，故而头重昏蒙，结合舌质淡胖、苔白腻、脉濡滑的表现，辨证为痰浊上蒙。
治疗选用半夏白术天麻汤（加减）。该方出自清代医学家程国彭《医学心悟》，具有燥湿化痰、平肝熄风的功效，是治疗痰浊眩晕的常用方剂。方中半夏燥湿化痰、降逆止呕，天麻平肝熄风而止头眩，二者共为君药；白术运脾燥湿，茯苓健脾渗湿，共为臣药，辅助君药；陈皮理气化痰，生姜、大枣调和脾胃，起到佐药的作用；甘草，调和诸药，为使药。鉴于患者胸闷恶心、痰涎较多、多寐的症状，酌加藿香、佩兰、石菖蒲，醒脾化湿开窍；加旋复花，降气止呕；加薏苡仁，健脾渗湿。竹茹与半夏相伍，一寒一热，增强健脾燥湿、和胃止呕的效果。针对纳呆的情况，加砂仁、白蔻仁，化湿开胃；加山楂、麦芽，消食导滞。诸药相互配伍，共同发挥燥湿化痰、平肝熄风的作用。因此，患者服药后，各种症状得以消除。
 （作者供职于驻马店市中医院）