□郭宏强

患者尹某，男性，69岁，小细胞肺癌放化疗后复发，曾采用“依托泊苷+卡铂+阿替利珠单抗”方案治疗1个周期。治疗后，患者无明显诱因出现颈部、大腿内侧及腋下红疹，随后出现发热，最高体温38.6摄氏度，入院完善相关检查，考虑为骨髓抑制伴发热，给予对症支持治疗后好转。后续患者心肌酶谱检查结果异常，就诊于省会某三甲医院，并完善相关检查后，考虑不排除心肌损伤，给予激素及相关对症支持治疗后，心肌酶谱较前有所下降（未降至正常范围）。患者为寻求进一步治疗到笔者所在医院就诊。患者既往行化疗及免疫治疗后出现多种不良反应，耐受性差，入院时体力状况评分为4分，伴有胸闷、气促、食欲不振、疼痛等症状。
诊断：原发性左肺小细胞癌放化疗后肝、左肾上腺转移广泛期；高血压病2级（中危）。
为缓解患者症状，患者所在科室邀请中医科专家会诊。
初诊：患者胸闷、气促，需要吸氧，口干明显，口中多浊唾，伴呛咳、腰痛、双下肢无力，睡眠质量差，大便尚可，舌质淡红、少苔，脉弦，尺脉及右寸脉弱。
辨证：气阴两虚、脾肾不足、运化失司。
方药：生石膏30克，知母15克，山药30克，牛膝20克，生地15克，麦冬15克，炙甘草6克，人参10克，玄参15克，黄芪90克，当归15克，炒白术15克，清半夏15克，茯苓15克，杜仲30克，肉桂6克。共10剂。水煎，每日1剂。
二诊：患者出院后共服用此方21剂，西医治疗方案为口服依托泊苷胶囊。此次复查结果提示病变虽然有进展，但是患者整体状态明显好转，每日可分2次散步（三四千步），乏力、气短症状消失，不需要吸氧，喉部容易痉挛，上腹胀满，恶心（时有呕吐），腰酸，咳嗽、无痰，无浊唾，皮肤瘙痒未发作，舌质红、苔薄白，脉双寸弱，关尺弦。
辨证：中焦痞塞、气阴两虚、肾气不固。
方药：黄芪90克，当归15克，清半夏20克，黄芩15克，黄连3克，干姜10克，党参15克，代赭石30克，炙甘草10克，醋龟甲30克，鹿角胶12克，紫石英30克，补骨脂30克，玄参15克，麦冬15克，五味子9克。共40剂。水煎，每日1剂。
方剂分析与感悟：患者首诊时病情较重，合并免疫相关性心肌炎，体力状况评分为4分。当时患者口干明显，舌质淡红、少苔，辨证为肺胃阴液不足；胸闷气促、口中多浊唾、呛咳、双寸脉弱，考虑为脾失运化、中气不足、大气不升；腰痛、双下肢无力、尺脉弱，提示肾气亏虚。综合辨证为气阴两虚、脾肾不足、运化失司。
笔者梳理整体辨证脉络，患者病之根本，为肾阳不足累及脾阳，脾气亏虚导致水液运化失司，故见口中多浊唾；肺胃阴液不足、气血虚损、心阴心阳俱不足，则引发失眠。因此，对该患者的治疗当标本兼治：先清肺胃气分虚热，同时补肺肾之阴液，以治其标。以黄芪、当归、人参、炒白术、茯苓，健脾助运；杜仲、肉桂，补肾温阳、阳中求阴，补脾肾以固其本；加清半夏，一是可防滋阴之品过于滋腻碍胃，二是可降气止咳，三是可配伍人参、炒白术、茯苓，化除浊唾。
患者服药21剂后复诊，乏力、气短症状消失，无须再吸氧，且可以自行散步活动。二诊时患者阴液不足之象已明显缓解，核心病机转为中焦痞塞、肾阳不足，故选用半夏泻心汤调理中焦寒热，当归补血汤顾护气血，以醋龟甲、鹿角胶、紫石英、补骨脂配伍玄参、麦冬、五味子，补益元阴元阳、引火归元。
对该患者的辨证施治过程中，不能因为患者有心肌炎，便局限于心系疾病的辨证。该患者首诊时的核心辨证靶点，主要围绕肺、胃、脾、肾四脏。因此，临床辨证需要树立整体观，不可“头痛医头、脚痛医脚”。
（作者供职于河南省肿瘤医院）