□高青

案例一

案例二

初诊：李某，女性，34岁，头痛、乏力、喜太息2年。
病史：2年前，患者无明显诱因出现头部昏蒙、头痛（痛处游走不固定），伴周身乏力、喜太息，平素思虑偏多，性情急躁，口干口苦，喜饮水，食欲尚可，睡眠质量一般（易惊醒），大小便调畅，月经正常，舌质淡红、苔薄白，脉沉滞。
辨证：肝经瘀火。
中医诊断：头痛。
方药：柴胡10克，生白芍10克，当归10克，炒白术6克，茯苓10克，薄荷3克（后下），川芎10克，生石膏30克，牡丹皮10克，栀子10克，生甘草6克。共15剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服上方15剂后复诊，头痛、乏力等症状痊愈。患者喜太息症状复发，伴胸闷、神疲乏力，食欲尚可，偶尔失眠，大便每日1次（成形），月经调畅，舌质淡红、苔薄白，脉沉滞。
方药：柴胡10克，生白芍10克，当归10克，炒白术6克，茯苓10克，薄荷3克（后下），瓜蒌皮10克，制香附10克，生甘草6克，生姜3片为引。共20剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
按语：患者以头痛、头部昏蒙为主要症状，符合中医头痛的诊断标准。结合兼症、舌脉表现，国医大师张磊考虑该病由情志不遂、肝木郁滞日久、气血瘀阻、郁而化火、上扰清窍所致，故以丹栀逍遥散化裁治疗。方中柴胡，疏肝解郁、畅达肝气；当归、生白芍，养血柔肝，顾护肝体；炒白术、茯苓，健脾利湿，寓培土荣木之意；少量薄荷既可疏散肝经郁遏之气，又能透达肝经郁热；牡丹皮、栀子，清泻肝火，遏制火热上炎之势；川芎，上行头目、活血止痛，生石膏，清泄阳明郁热，兼顾头面火热之标；生甘草，调和诸药。
二诊时，患者头痛、乏力等症状消失，郁热已得清泄。现症以喜太息、胸闷为主要症状，故继续以疏肝解郁为法治疗。因化热之象已不明显，故去掉牡丹皮、栀子、川芎、生石膏；加制香附、瓜蒌皮，增强疏肝解郁、宽胸散结之功；以生姜为引药，助气机宣畅条达。

案例三

初诊：张某，男性，79岁，双眼眶、眶上切迹处疼痛10年。
病史：患者眉棱骨处疼痛，眼眵增多，夜寐欠佳（靠服用安定辅助入睡），偶尔有后枕部疼痛，饮食尚可，大便干结（10多天1次，便色先黑后黄），舌质暗红、苔黄厚，脉沉弦。
辨证：阳经郁火。
中医诊断：阳明头痛。
方药：大黄10克（后下），厚朴15克，炒枳实15克，芒硝10克（另冲），玄参30克，川芎10克，延胡索10克，白芷10克，蔓荆子10克，栀子10克，炒白芥子10克，蜈蚣1条。共6剂。水煎，每日1剂，分早晚2次温服。
二诊：患者服药后眉棱骨疼痛减轻，后枕部偶尔疼痛，光线昏暗时头晕，双膝关节酸困，睡眠质量明显改善，大便偏干，舌质淡红、苔白厚，脉弦细。
方药：大黄10克（后下），厚朴10克，炒枳实10克，川芎10克，白芷10克，延胡索10克，酒黄芩10克，酒龙胆草10克，蔓荆子10克，炒白芥子10克，蜈蚣1条，蒲公英15克。共10剂。水煎，每日1剂，分早晚2次温服。
随访：患者服药后痊愈。
按语：眉棱骨处为足太阳膀胱经、足阳明胃经循行部位，因此无论内伤、外感，发病均与这两条经脉密切相关。因于外感者，即“伤于风者，上先受之”，风寒、风热之邪外袭头面部，经络阻滞不通则发为疼痛，病位在足太阳膀胱经。因于内伤者，多与饮食失宜相关，病位在足阳明胃经。
本案患者症见眉棱骨疼痛，大便干结，舌质暗红、苔黄厚，此为郁火上扰导致头痛。《黄帝内经》记载：“小大不利治其标。”故先以大承气汤通腑泄热，加玄参、栀子，清热泻火、凉血和营；延胡索、川芎，理气活血止痛；白芷、蔓荆子入阳明经，疏散头面风邪、通络止痛；炒白芥子、蜈蚣，化痰散结、通络止痛。
二诊时，患者头痛减轻，腑气渐通，郁热有所缓解，故减少厚朴、炒枳实剂量，去掉芒硝、玄参、栀子，加酒黄芩，清泻上焦郁热；蒲公英、酒龙胆草入肝经，清泄肝胆之火，防止火热循经上炎。

案例四

初诊：孙某，女性，72岁，口苦数十年。
病史：患者无明显诱因出现口苦，口中乏味，无法进食生冷油腻性食物，食后胃部凉痛，泛酸，嗳气，大小便调畅，睡眠质量尚可，食欲正常，皮肤可见紫癜，舌质红、苔薄黄，脉沉弦而数。
既往史：肝囊肿、胆囊息肉病史20余年。
辨证：胆热上逆。
中医诊断：口苦。
方药：柴胡10克，黄芩10克，制半夏12克，党参10克，川楝子10克，延胡索10克，郁金10克，浙贝母6克，生甘草6克，栀子10克，生姜3片，大枣3枚（切开）为引。共10剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服药后口苦症状消失，感觉口中发涩，厌油腻，胃脘灼热，嗳气发作频次较前减轻，食欲尚可，无胃脘胀满不适，双下肢郁胀，手部无肿胀，大小便调畅，善太息，舌质红、苔薄黄，脉沉弦。
方药：川芎6克，炒苍术10克，炒神曲10克，制香附10克，栀子10克，金钱草30克，乌药10克，郁金10克，浙贝母6克。共6剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
按语：患者口苦反复发作数十年，时轻时重，伴胃部凉痛，口中乏味，泛酸、嗳气，结合舌质红、苔薄黄，脉沉弦而数的舌脉征象，辨证为邪犯少阳、枢机不利、郁而化热之证，方选小柴胡汤化裁。方中小柴胡汤疏解少阳邪热、调畅三焦枢机，恢复气机升降之序；配伍川楝子、延胡索（即金铃子散），疏肝泻火、行气止痛，缓解胆腑郁滞；郁金、栀子，增强解郁泻热之力，清透郁火；浙贝母，清热散结，兼顾肝囊肿、胆囊息肉的宿疾痼症；生姜、大枣，调和营卫、顾护脾胃，监制苦寒药物伤中之弊。全方寒温并用，升降同调，精准契合胆热上逆、胃气失和的核心病机。
二诊时，患者口苦已祛，其他症状均有所减轻，正如《伤寒论》记载：“上焦得通，津液得下，胃气因和……”此时，患者新增双下肢郁胀、善太息，脉象沉弦，病机转为气机郁滞、湿瘀内阻，故从郁证论治，以越鞠丸为底方行气开郁。张磊认为，此方虽然为气、血、痰、火、湿、食六郁而设，但是气郁是引发其他五郁的根本原因。因此，治疗以行气解郁为核心，兼调诸郁。方中加郁金、乌药，理气活血、通络消胀；金钱草，利水渗湿、利胆消积；浙贝母，清热化痰散结。诸药合用，共解气、血、痰、火、湿五郁，使周身气机条畅，湿瘀得化，症状悉除。
（作者为河南省第三批中医药青苗人才）