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以存津液贯通“理、法、方、药” |
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□齐聪聪 徐立然 牛学恩 许二平
依据张仲景《伤寒论》序言相关内容，后世医学家大多承袭《黄帝内经·素问・热论》的理论，继承并完善六经辨证体系，并沿用至今。晋代王叔和在编辑整理《伤寒论》时融入个人理解，首次以治法为纲目重新归类条文，汇编各类“可与不可”条文，方便医务人员临床查阅参考。徐灵胎曾评价，《伤寒论》本质是纠正误治的典籍。临床误汗、误下、妄利小便，都会耗散机体津液，此时需要留存津液，待人体阴阳趋于平和，各类病证便可自愈。张仲景围绕存津液确立汗法、下法、和法、补法4种治法，一是祛除病邪以减少津液无故耗损，二是直接补充体内亏少的水液。张仲景结合长期临床实践归纳阐释医理，完成“理论指导实践、实践反哺理论”的闭环梳理。
陈修园点明《伤寒论》的宗旨便是存津液，无论汗法、下法、吐法这类疏导水湿、驱逐病邪的手段，还是直接滋阴补液的方案，目的都是顾护津液、祛邪扶正。津液盛衰直接决定病证传变走向，也是判断疾病能否痊愈的关键指征。据《伤寒论》记载，津液耗损会致使病邪传入阳明经，而津液自行调和之时，微微出汗便可病解。整部著作围绕外感热病展开，六经传变全程离不开津液代谢失常的问题。有学者研究六经气化与津液损耗规律后提出，三阳证多热盛伤津，三阴证常因泻下伤及阴液。六经代表方剂无一不贯彻存津液理念：桂枝汤解肌兼养液，大承气汤急下以存阴，小柴胡汤解郁通津液，四逆汤温阳固阴，麻附细辛汤护住阴津本源，乌梅丸凭借酸温之性收敛津液。
在合理用药层面，甘草、大枣、人参在书中使用频次最高，均具备补益津液的作用。甘草解毒和血，大枣养胃补津，人参益气生津。书中煎煮方式同样处处体现护津液思路，比如十枣汤先煎大枣缓和药性，再入其余药材，意在保护脾胃、留存津液。方药去渣再煎，既能调和药性、浓缩药液，还能降低对胃肠道的刺激，从细节落实养胃存津液理论。患者服药时，搭配稀粥调养，补益胃气、滋生津液，为发汗提供物质基础；桂枝汤，建议在病证发作前服用，避免卫气过亢导致大汗淋漓，损耗正气与阴液。
津液是维系人体生命活动的基础物质，津液盈亏直接关乎机体盛衰，《伤寒论》通篇就是守护人体固有津液。张仲景注重调动身体自身津液调节与代偿能力，主动消除一切耗伤津液的诱因，维持津液稳态，达成“阴平阳秘”的生理状态。津液主要经由出汗、呕吐、泻下、小便4条途径流失，存津液的治疗思路也对应这几个方向。
有研究者将方剂分为两大类：一类属于间接减少津液流失的祛邪方，包含肌表发汗之汗法、疏导胃肠道积滞之下法、调畅水液代谢之和法；另一类是直接增补津液的补益方，多用于三阴病证。吐法与下法的靶点都在胃肠道，可合并归类。发汗方剂针对太阳病散表排水，泻下方剂针对阳明病通腑泄浊，和解方剂针对少阳病调摄水液，补益方剂针对三阴病按需补阴、补阳或阴阳同补。
《黄帝内经·灵枢》提及少阳经与肾关系紧密，三焦隶属少阳经，功能依托肾脏发挥。三焦根植命门、主司相火，肾脏主水，三焦便是全身水液运行的通道。由此可知，少阳病所用和法本质从调肾入手，理顺三焦枢机，打通表里气机，让津液输布顺畅无阻。
太阴经统领全身津液，是气血津液生成运化的源头，一旦中阳亏虚、寒湿内阻，便会形成太阴病证。少阴经为一身气化根本，病情进展至少阴经可分为寒化与热化两类：阳虚无力制水则小便清长，属于寒化；阴亏火旺、心神被扰而心烦难眠，属于热化。厥阴病为阴尽阳生阶段，病证寒热错杂，热邪灼伤津液会出现消渴、气逆冲心、心口灼痛；阳气无力温化津液，则饥而不想进食，进食后容易吐蛔。三阴病证属于里虚，共性病机是津血不足，阳气亏虚伴阴血耗伤，多采用补法施治。三阴病均可出现腹泻，但各有区别：太阴病下利口不渴，少阴病下利多伴口渴，厥阴病以四肢逆冷伴泄泻为主，泄泻必然耗伤津液。因此，张仲景创制三阴系列方剂直接补足匮乏的津液。
六经治法可以概括为：三阳病以祛邪为先，运用汗法、下法、和法祛除耗伤津液的病邪；三阴病以扶正固本为主，依靠补法挽救耗竭阴液。发汗、攻下、利小便虽然是常用治法，但是滥用必然损伤津液。因此，张仲景反复强调见效即停药，不必服完剩余药量，使用攻邪之余不忘顾护津液；若误治伤津，可少量频饮温水扶助机体自愈。
太阳经如同人体外层屏障，外邪束表之后营卫失调，津液输布失常，阳气不能宣散，气机津液壅滞，发汗即可解表散邪。脉象浮提示病邪在表，适宜发汗治疗。桂枝汤与麻黄汤主治太阳表证，诸多躯体不适都源于津液分布异常与营卫郁滞。邪热与水液聚于体表便会怕冷，津液上冲头部引发头痛，脉道充盈拘紧则无汗脉紧，肌表津液外泄则有汗脉缓，水湿郁滞肌表便周身酸痛。相关医籍记载，桂枝汤甘温解肌滋养津液，麻黄汤专走皮毛散邪，同样兼顾养液。两方都要求微微出汗，严禁大量出汗耗损阴津。解表发汗的目的是截断病邪向内传变，防止邪气入阳明经化燥，进一步耗伤津液。
阳明经主气机沉降，是水液代谢关键环节，气机失和则阳热内生、灼伤津液。阳明病的核心是“胃家实”，病位在胃肠道，大便艰涩、身有低热是典型表现。该病证按由来分为三种：太阳病误治化燥传为太阳阳明病，外邪直犯阳明经成正阳阳明病，少阳病迁延伤阴化为少阳阳明病。
有学者提出，阳明病在于津液与胃气的平衡关系，胃气失和多由燥屎与水饮阻滞导致，全程离不开津液代谢紊乱。病位在上可用吐法，瓜蒂散催吐痰食，配伍豆豉护胃存津液；病位在下可用下法，大承气汤泻热通便、急存阴液，防止津液枯竭。张仲景使用泻下方剂十分谨慎，大便通利就立刻停药，避免过度用药重伤阴液。吐法、下法都作用于胃肠道，都是祛除耗津病因，保全体内阴液。
少阳病内藏相火，邪气侵扰，胆火郁结，口苦、咽干、目眩皆是津液耗损的典型表现，本病禁用汗法、吐法、下法，只能采用和解之法。少阳经作为气机枢纽，连通三焦水道，枢机不利则三焦气化失常，水液代谢紊乱，或者水湿停滞或者津液亏虚，治疗时需要疏利三焦、清热解郁、通调津液。研究结果表明，津液亏虚是少阳病证发病基础，枢机不畅、相火郁滞会造成气血津液运行受阻，衍生气郁、火郁、痰湿等多种问题。小柴胡汤作为少阳病主方，专治气、火、水三重郁滞，方剂寒热配伍得当，疏利三焦、调和内外，恢复津液正常输布，实现上焦通畅、津液下行、胃气和顺的治疗效果。
三阴病证以里虚为本，统一使用补法，按需补阳、补阴或阴阳双补。太阴病证选用四逆类方剂温阳化津，遵循阳生阴长的道理，依靠阳气气化生成津液。
经方名家将太阴方划分为温中化饮与养血利水两类，内核均为养护津液。无热只怕冷提示病入少阴经，少阴经属水火之脏，寒化宜扶阳敛津，热化宜滋阴生津。厥阴病证寒热错杂，治疗温阳与滋阴并举，沟通阴阳气机，恢复津液循环输布，患者也可少量多次饮水帮助康复。
《伤寒论》文简义深，从病证辨识、治则确立、方药配伍到后期调养，处处贯穿着存津液的思想。
张仲景以六经定大纲，以病证定治法，以治法统方药，汗法、下法、和法祛除耗津之邪，补法直接补益津液，后世中医八法都是在这四法基础上拓展而来。
跳出固有阅读定式回归经典本意，便能知晓存津液是《伤寒论》的核心要义。三阴病证治疗重在固本培元，四法贯通六经全篇，治法完备周全，津液得以留存，阴阳自然调和，各类病证也就能够痊愈。
（齐聪聪、许二平供职于河南中医药大学；徐立然供职于河南省病毒性疾病中医药防治重点实验室；牛学恩供职于河南省中医院）
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