□李郑生 李志刚 王雷生
案例一 初诊：李某，女性，74岁，间断性胃脘部疼痛10年有余，加重1周。10年前，患者因饮食不当出现胃脘部疼痛，未做相关检查，经中西药物治疗后病情时轻时重。约1周前，患者因情志不畅、饮食不当，胃痛再次发作，遂至某医院进行胃镜检查，结果显示：慢性食管炎、慢性萎缩性胃炎，病理诊断为（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。患者患高血压病12年有余，患冠心病12年有余，患慢性结肠炎60年有余，曾做过心脏支架植入术。患者为寻求中医治疗，遂向国医大师李振华求助。
现症：患者胃脘部胀痛（稍进食则甚），嗳气，双下肢浮肿（活动后尤甚），乏力，口唇干裂，睡眠质量差，便溏（每日2次），舌质淡红，舌体胖大、苔薄白，脉弦滑。
中医诊断：胃痛（脾虚肝旺证）。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎。
治则：健脾疏肝、养心安神。
方药：香砂六君子汤合酸枣仁汤化裁。白术10克，茯苓15克，陈皮10克，旱半夏10克，香附10克，砂仁10克，厚朴10克，檀香10克，郁金10克，乌药10克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各12克，丹参15克，炒酸枣仁15克，远志10克，节菖蒲10克，炒薏苡仁30克，诃子10克，甘草3克。共15剂。
医嘱：忌食生冷食物，保持心情舒畅。
二诊：服药后，患者胃痛已不明显，便溏好转。这说明用药后患者脾气渐充、中焦得健，然仍见乏力、双下肢困重，故加党参12克，以增补气健脾之力；便溏好转，故去掉诃子。共10剂。
三诊：服药后，患者睡眠质量较前稍好转，去掉宁心安神之远志；双下肢酸困症状减轻，仍以健脾益气治疗为主，党参剂量增至15克；在补气的同时，应注意防止中焦气机壅滞，加用木香5克。共10剂。
四诊：服药期间，患者因进食蒸野菜后胃痛发作1次，时有嗳气，偶尔睡眠质量差。治疗仍以健脾疏肝、养心安神为主，加柿蒂以降胃中逆气，加合欢皮解郁安神，改善睡眠质量。
方药：党参15克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，枳壳10克，郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，柿蒂15克，丹参15克，炒酸枣仁15克，节菖蒲10克，炒薏苡仁30克，合欢皮15克，刘寄奴12克，甘草3克。共10剂。
五诊：服药期间，患者胃痛未再发作，大便稀溏（每日两三次）。守上方，加诃子10克，芡实12克，涩肠止泻。共10剂。
六诊：患者胃脘部无明显不适，大便已恢复正常，睡眠质量稍差。守上方去掉柿蒂、芡实，加宁心安神之远志10克，另取天麻10克以镇静安神。共10剂。
随访：患者坚持服药半年有余，慢性萎缩性胃炎已经痊愈。李振华嘱咐患者继续服用香砂养胃丸以巩固治疗效果。
按语：该患者患胃病10年有余，中焦脾胃气虚阳虚，因情志不舒、饮食不当，以致脾虚肝郁，症见胃脘部胀痛（稍食则甚），嗳气，双下肢浮肿（活动后尤甚），乏力，便溏等，舌质红，口唇干裂是气郁化火之象，故辨证为脾虚肝旺证，治宜健脾疏肝。胃镜检查结果显示：慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生。
治疗应分为两方面：一是改善临床症状，缓解患者病痛；二是行气活血、化瘀通络，治疗慢性萎缩性胃炎。李振华常强调，在治疗脾胃的同时应注意调理肝脏，肝脾同治，“脾宜健、胃宜和、肝宜疏”是李振华脾胃病学术思想的高度总结。该患者首诊选用香砂六君子汤合酸枣仁汤化裁：香砂六君子汤健脾益气、和胃调中，酸枣仁汤养血安神、清热除烦，辅以厚朴、檀香、郁金、乌药行气疏肝，丹参活血化瘀，诃子收敛涩肠，远志交通心肾、安神定志，菖蒲开窍豁痰、醒神益智。患者坚持治疗半年，症状显著减轻，慢性萎缩性胃炎转为红斑性胃炎。李振华针对萎缩性胃炎提出“脾易虚、胃易滞、肝易郁”的发病观点，以及针对该病虚实兼夹的复杂病理特点提出“把握主证，详辨兼证，随证治之”的观点，在该患者诊治过程中得到了充分体现。
案例二
初诊：张某，男性，52岁，间断性胃痛5年有余，伴泛酸、烧心1周。5年前，患者因饮酒后出现胃痛，服用奥美拉唑后缓解。之后每因饮酒、饮食不慎或情志不畅而胃痛、胃胀，时轻时重，一直未系统治疗。患者的父亲因胃癌去世后，患者才引起重视，到当地某医院进行胃镜病理检查，诊断为慢性浅表性胃炎伴肠上皮化生，给予奥美拉唑、雷尼替丁等药物治疗近7个月，上述症状改善不明显。后来，患者服用中药治疗1年，胃痛胃胀好转，但泛酸不减。
现症：患者间断性胃痛（针刺样），食多后胃胀，胸骨后有紧缩感，烧心，泛酸，嗳气，口干，食欲不振，睡眠质量尚可，舌质稍暗红、苔稍腻，舌体胖大，脉弦滑。
中医诊断：胃痛（脾虚肝郁，气滞血瘀证）。
西医诊断：Barrett食管，食管撕裂伤，慢性萎缩性胃炎。
治则：健脾疏肝、理气止痛。
方药：香砂温中汤化裁。白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，枳壳10克，郁金10克，乌药10克，鸡内金15克，小茴香10克，柿蒂15克，刘寄奴15克，桂枝5克，炒白芍10克，天花粉12克，甘草3克。共15剂。
医嘱：忌食生冷、辛辣之品，调畅情志。
二诊：服药后，患者口干消失，胃痛胃胀较前明显减轻，食欲增加，泛酸及胸骨后不适不减，舌质稍红、舌苔中部白稍腻、舌体稍胖大，脉弦稍滑。由此可见有肝胃郁热之象。守上方去掉鸡内金、桂枝、炒白芍、天花粉，加黄连8克，吴茱萸4克，姜竹茹10克，莱菔子15克。共15剂。
医嘱：忌食生冷、辛辣之品，调畅情志。
三诊：服药后，患者仍感烧心、泛酸，其余症状基本消失，舌质暗红、舌苔薄白、舌体稍胖大，脉弦稍细。
辨证：脾虚血瘀、肝胃郁热、胃气上逆。
方药：白术10克，茯苓15克，青皮、陈皮各10克，半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，枳壳10克，柴胡6克，乌药10克，黄连6克，吴茱萸4克，煅瓦楞15克，柿蒂15克，姜竹茹10克，刘寄奴15克，刀豆15克，石斛15克，甘草3克。共15剂。
医嘱：忌食生冷、辛辣刺激性食物，放松心情，配合治疗。
四诊：服药后，患者烧心、泛酸、嗳气等症状改善不明显。由此可见目前患者以反流症状为主，守上方加旋覆花10克（包煎），代赭石15克。继服15剂。
五诊：患者按上述治疗方案治疗近3个月，其间检查幽门螺杆菌阳性，给予杀菌治疗2周。现在患者仍感觉胸骨后紧缩不适，烧心，泛酸，时有嗳气，伴胸闷，舌质偏暗、苔薄白，脉弦细。
考虑久病入络、久病多瘀，故调方如下：当归12克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克，川芎10克，香附10克，郁金10克，牡牡丹皮10克，桔梗10克，炒黄芩10克，刘寄奴12克，全瓜蒌15克，檀香10克，黄连6克，吴茱萸4克，姜竹茹10克，知母12克，柿蒂15克，甘草3克。共3剂。
医嘱：合理饮食，调畅情志，3天后按时复诊。
治疗结果：患者服药3剂后，泛酸烧心、嗳气等不适减轻，感觉与以前明显不同，故按五诊的治疗方案坚持治疗1个月。患者症状未再复发，偶尔饮酒后稍有适，可自行转好。
按语：该慢性萎缩性胃炎患者，胃痛、胃胀反复发作，伴有烧心、泛酸，胸骨处有紧缩不适感5年有余，经胃镜检查，发现患者由慢性浅表性胃炎转为慢性萎缩性胃炎，伴有肠上皮化生，食管撕裂伤、反流性食管炎。治宜健脾疏肝、理气止痛、降逆和胃，方选香砂温中汤化裁。经过治疗，患者胃痛、胃胀好转，烧心、泛酸不减，仍感觉胸骨处有紧缩不适，伴胸闷，舌质暗，脉弦细。久病入络、久病多瘀，结合脉象，调方用活血化瘀、理气宽胸、清热和胃法治疗，当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、刘寄奴活血化瘀，香附、郁金、桔梗、全瓜蒌、檀香理气宽胸，黄芩、牡丹皮、黄连、吴茱萸、姜竹茹、知母、柿蒂、甘草清热和胃。患者继服1个月，疾病未再复发，偶尔饮酒后稍微不适，亦可自行缓解。李振华治疗慢性胃病时，根据病情，参考胃镜检查结果，望舌诊脉，辨证用药，有常有变的治疗思路。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）
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