□程青云  丁 密

   食管癌是全球第七大常见的恶性肿瘤。在我国，食管癌的发病率和死亡率均位居恶性肿瘤前列。冠心病也是全球范围内常见且致死率较高的疾病之一。
    对于食管癌合并冠心病的患者，单独行食管癌手术时心脏意外风险较高；而先行心脏血运重建术后，在6周~3个月内再进行其他外科手术，则会增加心肌梗死发生风险。随着不停跳冠状动脉搭桥术的日益成熟，同期行OPCABG（心脏不停跳冠状动脉旁路移植术）联合食管癌根治术成为一种可能。此类手术累及循环、呼吸等多个系统，围手术期的精细化护理对降低术后肺部感染、吻合口瘘等致命并发症显得尤为重要。近期，我院胸外科收治了1例冠心病合并食管癌患者，行冠状动脉搭桥术+纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术+肠粘连松解术后，经过精心治疗与护理，患者康复出院。病例分析

   患者男，76岁，因“胸前区不适伴纳差1个月余，突发加重3小时”入院。入院前1个月，患者于饱食后出现胸前区不适，偶尔伴心慌、腹胀等症状，未予重视。入院前1周上述症状加重，遂至外院就诊。胃镜检查提示：食管中段癌；冠状动脉CT（计算机层析成像）血管造影提示：左主干病变。入院前3小时，上述症状再次加重，我院以“冠心病、左主干病变、食管癌、心功能Ⅲ级”收治入院。多学科团队评估后，拟行非体外循环冠状动脉搭桥术+纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术+肠粘连松解术。
    入院后，立即完善各项术前准备，给予低分子肝素钠抗凝、硝酸异山梨酯片扩张冠状动脉、瑞舒伐他汀片调脂稳斑、酒石酸美托洛尔片控制心室率。患者于入院后第7天在全麻下接受非体外循环冠状动脉搭桥术+纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术+肠粘连松解术。手术过程顺利，术中完成3根血管搭桥。自气管插管机械辅助呼吸起至术后撤除呼吸机前，全程给予肺保护性通气策略。治疗期间，患者先后出现心功能欠佳、早期引流量偏多、血容量不足、营养失调等问题，医护团队及时采取相应的护理干预措施，成功避免了各类致命并发症的发生。患者于术后第17日康复出院，出院时精神状态良好，生命体征平稳，各项化验检查结果均处于理想范围。

护理措施

   术前护理
    成立个案医疗与护理团队
    科室随即成立由手术主诊医师、主治医师、麻醉师、康复医师、营养师及护士等人员组成的多学科团队，为患者制定包含个体化治疗、早期康复及护理内容的方案。
    药物准备
    冠状动脉搭桥术可为缺血心肌重建血运通道，改善心肌供血与供氧，是治疗冠状动脉三支病变及左主干病变的标准血运重建方法。但冠状动脉搭桥术无法阻止原发性冠状动脉疾病进展引发的移植血管再次闭塞，围手术期抗血小板治疗则可延缓疾病进展，降低静脉移植物闭塞失败率。患者入院后即接受低分子肝素钠抗凝治疗，给予硝酸异山梨酯片扩张冠状动脉，瑞舒伐他汀片调脂稳斑，酒石酸美托洛尔片控制心室率，为心脏择期手术做好术前功能准备。
    术前预康复训练
    冠心病作为一种由多因素导致的慢性病，心脏康复在降低其病死率方面具有重要作用，而术前预康复则是心脏康复的重要组成部分。因此，术前需联合康复科医师与责任护士共同制定并实施术前预康复训练，具体内容如下。
    体位训练：包括平卧位及翻身训练、卧床排便训练；呼吸功能训练：包括深呼吸和呼吸训练器训练。
    术前营养支持
    受进行性进食困难等因素影响，食管癌患者术前营养不良的发生率为50%～80%，这是影响食管癌根治术后患者预后及生存质量的独立危险因素。因此，从患者入院起，营养师与责任护士就开始加强术前营养支持重要性的宣教，并依据《恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识》中推荐的能量供给量，结合患者的体重及饮食偏好，制定个体化的营养处方，并发放饮食记录表，指导患者及其照顾者记录每日用餐时间、种类及量，以保障患者的营养供给。

   术后护理
    心功能的评估与维护
    以目标为导向，维持出入量平衡
    患者术后早期中心静脉压偏高、心排血量下降、四肢末梢冰凉，且清醒后血压较镇静时更低，提示心功能欠佳。为此，护理团队对患者实施了以目标为导向的液体治疗，严密监测反映心功能的各项指标，精准评估容量状态，避免各种加重心脏负担的因素；根据患者的体重控制每小时入量，匀速、均衡补液，并准确记录每小时尿量及每4小时测量的中心静脉压，持续观察皮肤充盈情况，间断使用利尿剂，做到量出为入，防止水钠潴留加重心脏负担。术后第2天，患者四肢末梢逐渐变暖；第3天，心排血量、中心静脉压和血压恢复正常，心功能明显改善。
    减轻心脏负荷
    研究表明，疼痛会增加心肌耗氧量，诱发心律失常、房颤等并发症。结合该患者术后早期心功能欠佳的情况，为减少人机对抗、能量消耗而导致的心脏负担，术后早期给予患者充分镇痛、镇静处理。患者术后麻醉苏醒后出现谵妄，护理团队遵医嘱给予镇静药物治疗。术后6小时患者中心静脉压结果正常，血压偏低，凝血指标提示凝血因子水平较低，给予血浆输注；术后10小时，患者中心静脉压开始升高，超出正常范围，血压偏低，继续给予镇静及升压药物治疗，同时延长呼吸机辅助时间，以确保心脏在最低负荷下充分休息；术后24小时，协助医师评估拔除气管插管的指征；术后72小时，患者血流动力学逐渐平稳，顺利撤除呼吸机。
    引流管的护理
    患者术后引流液偏多，这可能与术前使用低分子肝素钠、术后避免使用止血药以降低移植血管再闭塞风险有关。因此，在术后护理中要加强颈部、心包、纵隔及腹腔引流管的管理，增加挤捏频次，保持引流管通畅，防止相关部位积液。为保障搭桥血管通畅，患者于术后第2天常规使用低分子肝素钠进行抗凝治疗。在护理团队的精心照护下，患者未发生引流管阻塞或积液，并于术后第6天拔除心包、纵隔和腹腔引流管。患者术后非计划性拔管评分为21分，属于高风险人群。因此，妥善固定各种导管、加强巡视、开展相关健康教育，以及制定导管意外滑脱的应急预案成为护理重点。患者在住院期间未发生非计划性拔管。
    个体化营养方案
    营养不良会延长食管癌患者的住院时长，降低其治疗效果与生活质量。反之，对食管癌手术患者开展早期营养干预，可促进吻合口愈合，降低吻合口瘘等并发症的发生率。因此，需联合营养师结合患者的营养需求，为其制定个体化营养方案：手术当日给予全肠外营养支持；术后第1日以肠外营养为主、肠内营养为辅，肠内营养液以20毫升/小时的速度泵入，每4小时评估一次胃内残余量，并根据胃内残余量调整泵速；术后第3日起，根据胃内残余量逐渐提高肠内营养液的泵速；术后第13日，患者颈部CT提示吻合口愈合良好，试经口饮水无呛咳后开始进食米油，同时继续以每日1500毫升的剂量泵入肠内营养液。患者早期营养支持以肠内营养为主，为避免呛咳、误吸等并发症，遵循以下“五度”原则：卧床患者床头抬高30度~45度；肠内营养液从20毫升/小时开始泵入，每6小时~8小时调整一次泵速；营养液保持常温；营养液遵循现配现用原则，以保证输注清洁度；密切监测患者耐受情况，保证适应度。
    以目标为导向的早期活动
    患者术后早期因血流动力学不稳定、机械通气、疼痛及下肢肿胀，活动能力和依从性均较差。护理团队通过开展早期功能锻炼健康教育、实施早期镇痛等护理措施，增强患者的早期活动意愿，同时基于患者肌力和疼痛评分，结合患者实际情况，借鉴重症患者早期活动“八步法”协助患者开展活动：术后当日进行被动肢体活动；术后第1日~第3日依次进行床上45度靠坐、床上靠起、床上坐位、床边坐位，同时配合踝泵运动、直腿抬高运动等训练；术后第4日，协助进行床旁站立、床旁活动、病室外活动。若患者出现以下任一情况，立即终止早期活动：发生恶性心律失常；心率＞（220-年龄）×0.8次/分，或心率＜50次/分；收缩压≥200毫米汞柱或<90毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）；呼吸频率>40次/分或<5次/分，或血氧饱和度<90%；烦躁不安无法配合活动。最终，患者下肢肿胀得到改善，未发生下肢深静脉血栓、切口愈合不良等并发症。
    感染的预防和控制
    术后早期，患者感染指标处于较高水平，白细胞计数为15.34×109/升，C反应蛋白为30.75毫克/升，提示机体存在炎症反应。护理团队分析认为，患者发生感染可能与导管相关性感染、手术、呼吸道相关性感染等因素有关。护理团队迅速将情况报告医生后，遵医嘱根据药敏试验结果给予抗生素治疗。3天后，患者炎症指标逐渐恢复正常。为进一步预防和控制感染，护理团队每日更换1次颈静脉导管敷料，并使用导管固定器做蝶形固定；妥善固定各种伤口引流管，严密观察引流液的颜色与性质。同时，护理团队结合患者术后肺功能评估结果，制定并落实以下个体化呼吸功能锻炼方案：术后前3日给予每日3次的雾化吸入，配合机械排痰与翻身拍背，帮助患者有效排出痰液；术后第4日~第7日，指导患者每日进行3次缩唇呼吸（防止小气道过早闭合）与腹式呼吸（强化膈肌运动），每次10分钟；指导患者使用呼吸训练器训练，每日4次，每次20分钟，在此基础上协助患者进行床边活动；术后第8日至出院，指导患者每日进行3次呼吸操训练，每次20分钟，安排患者在病区慢行300米～400米，并在家属陪同下练习上下楼梯。最终，患者感染得到有效控制，未发生相关并发症。
    心理关注和支持
    疾病作为心理社会应激源，会对患者的身心造成巨大影响。有关研究显示，约1/3的患者在冠状动脉搭桥术前都存在严重的焦虑情绪。本次报道的患者同时确诊冠心病与食管癌，在双重疾病的打击下出现了焦虑、恐惧等负面情绪。对此，护理团队采用叙事护理，认真倾听患者焦虑、恐惧情绪的产生原因，深入梳理其经历中的核心事件，帮助患者重新认识疾病，并借助家庭支持帮助患者重拾战胜疾病的信心，同时以多学科团队为基础，耐心讲解手术的重要性、围手术期注意事项、早期运动锻炼计划的细节与必要性，配合家属积极的支持与陪伴，患者在亲身见证自身症状好转后，最终重拾了战胜疾病、回归正常生活的信念。
    本例为冠心病三支病变合并食管癌患者，成功接受冠状动脉搭桥术+纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术，术后恢复顺利并出院。该患者术后护理涉及循环、呼吸及消化等多个系统，护理团队通过主动细致的观察，对患者整体风险开展预见性评估，尽早实施个体化干预以预防并发症，同时配合积极的心理干预，最终促进了患者的全面康复。
    （作者供职于河南省胸科医院）